城镇职工基本医疗保险异地就医道德风险控制 ——上海市案例研究

论文摘要

研究背景随着我国改革进程的不断深入,城市化进程的推进,人员流动性也在不断加大,医疗保险参保人异地就医情况不断涌现,由此参保职工异地就医管理也逐步引起大家的重视,成为医保制度完善过程中的一个急需解决的问题。医疗过程中,医、保、患三方处于严重信息不对称的情况,在就医时骗取医保基金案例不少,由于我国基本医疗保险采取属地化管理的原则,异地就医时中的道德风险控制缺乏。如何加大对基本医疗保险中参保人异地就医道德风险的控制,加强对医保基金的管理,是提高异地就医服务管理的重要内容之一。研究目的：本文通过了解上海市城镇职工参保人异地就医现状和问题以及道德风险的主要形式,分析城镇职工异地就医中医患双方道德风险的产生及其影响因素,针对性地提出防范道德风险的具体措施及方案,为探讨异地就医管理新模式提供参考。研究方法：1.文献评阅：收集相关文献资料2.现有政策文件评阅：收集全国和上海市城镇职工基本医疗保险相关政策文件及工作汇报。3.定量调查：收集上海市城镇职工基本医疗保险参保人异地就医相关登记资料。4.定性调查：对本市20个区县医保中心医疗费用零星报销审核人员进行专题小组讨论。主要结果：1.本市零星报销的医疗费用呈不断上涨趋势。2.本市城镇职工基本医疗保险(以下简称城保)异地就医登记参保人数占本市城保总人数的1.48%。其中退休人员占到异地就医总人数的88.39%。3.异地就医人群门诊利用以一级医疗机构为主,住院利用以二级医院为主。4.医疗保险领域最常见的道德风险形式是医疗保险欺诈、过度医疗、医患合谋三种形式为主。政策建议：1.逐步提高医保统筹层次2.试行医疗待遇异地转移接续3.建立全国异地就医协调机构4.统一医保各项管理标准5.尽快保险立法,加大对违规行为的处罚力度。5.加强对医疗服务供需方的控制力度。6.加强本市异地就医管理。7.深入开展医疗保险政策宣传。

论文目录

• 中文摘要
• ABSTRACT
• 第一部分 引言
• 1 研究背景
• 2 研究目的
• 第二部分 医疗保险道德风险概念及相关理论
• 1 医疗保险道德风险概念
• 2 道德风险产生的相关理论
• 第三部分 研究方法
• 1 资料收集方法及研究内容
• 2 质量控制
• 3 数据分析方法
• 4 技术路线
• 第四部分 结果与分析
• 1 上海市城镇职工基本医疗保险异地就医的基本情况
• 2 上海市城镇职工基本医疗保险异地就医道德风险的分类
• 3 上海市城镇职工基本医疗保险参保人异地就医中最常见的问题和可能的原因
• 第五部分 讨论
• 1 城镇职工基本医疗保险异地就医道德风险的危害
• 2 城镇职工基本医疗保险异地就医道德风险发生的根源
• 3 国内外医疗保险道德风险控制的对策
• 第六部分 对策和建议
• 1 国家层面加强对异地就医道德风险的控制对策
• 2 地区层面防范异地就医道德风险的措施与对策
• 参考文献
• 致谢
• 附录1:综述
• 参考文献