王利萍（黑龙江省穆棱市八面通林业局职工医院157500）
【摘要】目的探讨腹腔镜下卵巢囊肿蒂扭转手术中保留卵巢的可行性。方法2010年1月至2013年12月43例卵巢囊肿蒂扭转患者实施了腹腔镜下卵巢血管结扎后蒂部复位切除卵巢囊肿的保守手术，对其临床资料进行回顾性分析。结果43例患者均完成了腹腔镜下手术，其平均手术时间（58±1.2）min，平均出血量（30±2.4）ml，复位后输卵管及卵巢均在5min内恢复正常颜色或呈斑块样紫红色，无一例行附件切除术者。无手术并发症发生。结论腹腔镜下结扎卵巢囊肿蒂扭转患者的卵巢血管后行卵巢囊肿切除保留卵巢功能是可行的，且创伤小，值得推广。
【中图分类号】R713【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）43-0127-02
1临床资料
1.1一般情况
选择在我院治疗的卵巢囊肿蒂扭转43例；年龄18-33岁，平均26.6岁。卵巢囊肿蒂扭转保留卵巢手术适应证包括：卵巢非赘生性囊肿发生蒂扭转；卵巢良性肿瘤并发蒂扭转；卵巢冠囊肿合并蒂扭转；禁忌证包括：附件扭转继发严重感染；附件恶性肿瘤；一般状况差，心、肺等脏器存在严重功能障碍。
1.2手术方法
硬膜外（或联合腰麻）麻醉成功后，取仰卧位，留置导尿管。于下腹正中（或患侧旁正中）纵切口约8cm，逐层打开腹腔。首先探查腹腔，初步判定肿物为良性且无感染后，保持患侧附件于扭转状态不变，将肿物向对侧提拉，以充分暴露骨盆漏斗韧带，查清该韧带下方及腹膜后方输尿管走行后，纵行剪开骨盆漏斗韧带表面腹膜约3cm，锐性分离卵巢血管（动、静脉）与其周围腹膜间的结缔组织，提起卵巢血管，确认与其下方相邻的输尿管完全分离后，采用７－０丝线在扭转蒂的根部上方（近端）3cm处结扎卵巢动、静脉，注意不要剪断。已剪开的骨盆漏斗韧带表面腹膜，采用４－０丝线缝合（也可不缝合）。然后将已扭转的附件按照相反方向旋转，使其松解并复位，输卵管及卵巢可在１～２min内色泽改善或恢复正常。最后根据卵巢肿瘤常规处置方法切除肿瘤，以１－０或４－０丝线间断缝合卵巢。由于肿瘤新生血管较多，卵巢切面容易出血，因此应严格止血后再给予缝合。切除物送病理检查，必要时做冰冻切片检查。术后密切观察生命体征，应用广谱抗生素预防感染。
2结果
2.1术后病率9例患者(20.9%)术后2d内有低热(低于37.5℃)，白细胞总数略升高，但仍在正常范围，中性粒细胞及单核细胞比值无明显变化，C-反应蛋白均无明显升高。2例术后体温高于38.0℃，C-反应蛋白升高，经抗炎治疗后体温恢复正常，其余患者术后体温及血像与术前无明显变化。所有患者切口愈合良好。
2.2术后彩超监测残留卵巢情况患侧卵巢在术后7～15d略大于健侧，以偏长形为主，此后其大小逐渐恢复正常或略小于对侧。患侧卵巢血流在术后3～7d较丰富，但略少于对侧，15d后血流逐渐接近正常。11例血流超过对侧，1～3个月内均恢复正常并保持稳定。术后1～3个月内患侧卵巢可见优势卵泡。
2.3月经恢复及受孕情况12例术后1～3d内有阴道流血，2～3个月内月经均恢复正常。随访中5例患者妊娠，3例妊娠早期彩超检查示患侧卵巢见3cm左右暗区(考虑为妊娠黄体)，1例输卵管妊娠患者经手术证实被保留的同侧卵巢有妊娠黄体。4例剖宫产分娩，术中探查患侧卵巢、输卵管大小及形态正常。
3讨论
腹腔镜在卵巢囊肿蒂扭转诊治中的应用价值：卵巢囊肿蒂扭转是妇科常见的急腹症，一经诊断，应尽早行手术治疗。但开腹手术创伤大，腹腔镜手术创伤小、出血少、术后恢复快、可重复操作，适合于卵巢囊肿蒂扭转患者的早期诊断和治疗。近年研究也证实，在对良性卵巢囊肿的处理上，不论安全性、手术并发症发生率、术后复发率等方面，腹腔镜与开腹手术间无明显差异［1］。提倡微创，提高患者术后生活质量，是手术治疗的一个基本原则，腹腔镜手术在临床中的地位将会越来越重要。本组资料术前诊断卵巢囊肿蒂扭转43例。术后访６个月有卵泡发育及排卵，卵巢激素水平正常，与相关报道相符［2］。因附件扭转引起的血栓脱落，其后果较为严重，甚至危及生命。针对这一问题，根据卵巢具有双重血液循环（卵巢动、静脉和子宫动、静脉分支）的特点，我们采用先结扎卵巢动、静脉，再将扭转的附件复位，并结合卵巢囊肿核除的手术方法，既切除了卵巢病变，又保留了卵巢及其功能。在解剖学上，卵巢血供大部分由卵巢动脉供给，卵巢动脉经骨盆漏斗韧带通过卵巢门进入卵巢，其末梢在宫角附近与子宫动脉上行的卵巢支吻合。由于卵巢蒂扭转，使得卵巢静脉内的血流回流受阻，因此容易形成血栓。此时如果先将扭转复位，则血栓可先经卵巢静脉，再经心脏，造成肺动脉栓塞。我们采用近端结扎卵巢动、静脉的方法，可阻断血栓脱落的通道。虽然采用该术式同时阻断了卵巢动脉血流，但由于子宫动脉上行卵巢支及其后形成的侧支循环也可为卵巢提供血供，且术前卵巢肿瘤即已存在许多新生血管，从而在一定程度上弥补了侧支循环的不足，因此该术式具有一定解剖学依据。可见，本研究所建立的附件扭转保留附件的术式简单易行，而且安全、有效，手术既纠正了附件扭转、切除了肿瘤、保留了附件，还成功地避免了肺动脉栓塞的发生，临床结局良好经随访，患侧卵巢在术后１５天血流逐渐接近正常，术后１个月恢复正常血供，术后１～３个月可见优势卵泡，术后２个月恢复排卵及内分泌功能，且所有患者均未发生继发感染和器官、组织再灌注损伤。综上所述，腹腔镜诊治卵巢囊肿蒂扭转具有准确、创伤小、出血少、术后恢复快等优点，并可早期诊断与及时治疗，在临床诊断不明的情况下及时行腹腔镜检查，可及早明确诊断，对年轻患者行腹腔镜下保守性手术，争取了保留卵巢功能的时间和机会，值得临床推广应用。
参考文献
[1]李臣，于月新，孙静莉，等．保留卵巢的附件扭转手术及相关问题探讨．中国实用妇科与产科杂志，2006，22：474－475．
[2]薛丹，李巨，陈淑芳．保留卵巢的卵巢囊肿蒂扭转手术对患者临床治疗效果及预后的影响．中国妇幼保健，2008，23：629－631．