杜峰华1崔伟2于波2通讯作者陈纲2刘树清3刘珊3
1.固安县人民医院外科河北廊坊065500；
2.北京军区总医院普通外科北京100000；
3.北京军区总医院外科教研室北京100000
【摘要】针对急腹症的诊断这一外科教学的重点与难点，建立标准化病人并联合运用PBL教学法，强调提高本科生的综合理论素质和临床实践结合的能力，培养学生的临床思维，调动了本科生的学习积极性，取得了良好的教学效果。
【关键词】标准化病人；PBL；急腹症；临床思维
【中图分类号】R615【文献标识码】B【文章编号】1674-8999（2015）8-0442-01
我国社会经济的迅速发展和病人维权意识的增强，对临床医生以及临床医生的培养提出了更高的要求。我科主动适应新变化，研究新情况，解决新问题，探索新思路，进行了有益的探索和尝试。
急腹症是临床表现为急性腹痛的一类疾病，涉及普通外科、泌尿外科、内科、妇产科以及儿科等几十个病种，纷繁复杂。在临床见习与实习时，学生对急腹症病人的诊断思路往往没有头绪，无从下手，使其成为外科教学的重点与难点[1][2]。为了深化急腹症教学质量，进一步提高本科生主动学习的兴趣和能力，我科在外科急腹症的临床教学中，建立了急腹症标准化病人，联合运用PBL教学法，强调提高本科生的综合理论素质和临床实践结合的能力，培养学生的临床思维，调动了本科生的学习积极性，取得了良好的教学效果。
1精选急腹症病例
精选高质量的病例，是保证“模拟急腹症”采用PBL临床病例讨论教学成功的关键。为此，我们主要依据以下几个方面精选急腹症病例：一是选择外科急腹症中的临床常见病、多发病，避免选择罕见与少见疾病；二是选择病例保持真实性和完整性。选择的病例应来源于临床实践，病史、查体、辅助检查及病程记录完整，有明确的治疗结果，使学生的诊疗分析具有真实感，讨论的结果具有实际意义，能激发学生学习和讨论的兴趣；三是选择病例有一定的深度和广度。通过对病例的分析讨论，使学生掌握急腹症基础理论知识，提高临床技能，培养临床思维。
2急腹症的基础理论及临床知识准备
给学生一个月的时间进行基础理论及临床知识准备，引导学生复习教课书有关章节、查阅相关文献，这样有助于讨论的圆满成功。
3急腹症标准化病人的培训
标准化病人(StandardizedPatient,SP)，又称模拟病人(SimulatedPatient)，是经过标准化、系统化培训后能准确表现病人的实际临床问题的正常人或病人。其在发达国家应用相当广泛，不仅在各种日常考试中可以模拟病人，充当评估者，还被广泛地运用到临床教学中[3][4]。
我们在具有一定医学基础的实习学生中，挑选出一名性格开朗，具有表演天才，表达能力强的学生，将选定的急腹症的病例交给他，并帮助其熟悉病历内容，培训其模仿病人一般情况。经过一定时间的练习，使其能惟妙惟肖地模拟病人，展现病人痛苦表情及衰弱情况，准确表现病人的实际情况。在培训过程应始终遵循“忠于剧本、有问才答、回馈适当”的基本原则[3]。同时，适当提供一些干扰信息，如本病例患者外院腹腔CT检查提示：肝脏钙化灶或肝内胆管结石；盆腔CT检查提示：盆腔少许积液；胃镜检查提示：距门齿20-35cm可见食管四壁粘膜广泛白斑，胃体粘膜充血、水肿，胃窦部充血，幽门开放欠佳，球部未见明显异常，球后部及十二指肠降部可见多发白苔充血，并可见0.3×0.8cm陈旧性球状充血团；胃镜诊断：1.霉菌性食管炎；2.浅表性胃炎；3.球部及降部多发溃疡及出血。这些辅助检查结果一并提供给学生，使每个学生都可以身临其境的面对“真实的病人”问病史、查体、分析病情，更接近于临床实际。
4使用标准化病人规范临床技能
随机或者由学生推荐，选出1-3名学生对标准化病人进行询问病史及体格检查，然后归纳并报告病史特点，提出初步诊断及进一步检查项目，然后全体人员讨论，对其询问病史及体格检查的过程进行评议，或者进一步追问遗漏病史及查体，补充检查项目及修正诊断意见。要求点评教师随时提问，递进式引导学生将问题深化。最后由我院普通外科资深教师进行点评，评价学生在询向病史、查体等方面的优、缺点，并指出存在问题的原因。总结归纳急腹症病人病史中应着重询问的内容，腹部查体中应重点关注的体征，规范对于急腹症的临床技能检查。
5使用PBL法对急腹症诊断进行临床思维培训
以问题为中心学习（problem-basedlearning，PBL）是在教师的启发指导下，以自我学习和大家讨论为主要形式的学习模式。该模式在国外医学院校已广泛实施并取得了较好的效果。PBL与传统教学法的根本区别是强调以学生的主动学习为主，而不是传统教学中强调的以教师讲授为主
经过前期的工作，要求学生们查阅相关文献，将自己关于该病例的诊断思路做成幻灯，使用多媒体投示，重点分析病人的诊断及鉴别诊断。分类法要求：第一是依据疼痛及压痛最明显部位结合解剖学知识进行定位，确定病变脏器。第二是依据疼痛性质及查体确定病变性质，是炎症、出血、穿孔、梗阻还是缺血性病变。再采用排除法逐一进行分析，最终确立病人的诊断及鉴别诊断。让学生们初步掌握急腹症的临床思维的步骤，不至于碰到急腹症病人后或一头雾水、不知所措，或去猜、去蒙。重点强调只有提高询问病史、查体及基本辅助检查的判读能力等基本功，结合合理而缜密的临床思维，才能对疾病做出准确的判断。在疾病诊断与治疗过程中，必须全面而科学的进行思维、推理、去粗取精、去伪存真、由此及彼、由表及里，深刻认识疾病的本质，才能及时做出正确的临床判断，给予合理的治疗处理。
6结语
建立急腹症标准化病人，结合PBL教学模式应用于普通外科本科实习教学，可以训练并强化学生的临床实践技能，提高医学生对外科急腹症的临床思维；同时，强调以问题为导向，培养学生自主的学习能力，能使学生学习主动性大大提高，而教师只起引导作用，参与到学生学习探讨和辩论过程，真正成为学习的主角，挖掘他们的参与意识和求知欲望，发挥他们的主观能动性。
参考文献：
[1]卫子然,蔡清萍,姚厚山,等.标准化病人在外科急腹症教学中的应用.医学教育探索,2009,8,(10):1273-1275
[2]谢家儒,谢炯辉.SP教学与外科急腹症.医学教育,2010,39,(7):138-139
[3]方亦斌,洪波,李强,等.医学生作为外科标准化病人的培训.中国高等医学教育,2010,11:88-89
[4]詹海涛,孟红旗,赵贵黔.标准化病人引入PBL教学模式在医学教育中的应用探讨.临床医学工程,2010,17(11):147-148
作者简介：
杜峰华，男，主治医师，主研方向：结直肠癌的基础与临床
通讯作者：
于波，男，主任医师，教授，北京军区总医院普通外科主任。