管树军李玉山王伟（辽宁省锦州市中心医院121000）
【摘要】目的总结掌侧Henry入路T型锁定钛板治疗桡骨远端骨折的治疗效果。方法总结我院从2009年8月～2013年8月应用T型锁定钛板经掌侧Henry入路植入治疗桡骨远端粉碎性骨折28例。按AO分类标准分类,B2型4例,B3型6例,C1型5例,C2型6例,C3型7例。均采用掌侧入路,骨缺损严重者置入人工骨。结果所有患者得到随访,平均13.5个月(3～24个月)。X线显示骨折全部一期愈合,平均愈合时间8周,所有病例无感染、骨不连、钢板松动、腕管综合征、正中神经炎等并发症。按Dienst功能评估标准进行评定:优22例,良4例,可2例,优良率92.8%。结论桡骨远端骨折采用掌侧Henry入路锁定T型钛板内固定,具有手术损伤小、复位确实、并发症少、功能恢复快等优点,是治疗不稳定桡骨远端骨折较理想的方法。
【关键词】桡骨远端骨折掌侧Henry入路T型锁定钛板
【中图分类号】R683【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）48-0042-02
桡骨远端骨折是最常见的骨折之一，约占全身骨折的1/6。近年一般采用AO分型，即A型干骺端骨折，B型部分关节内骨折，C型完全关节骨折。根据骨折严重程度,每一型又分为1、2、3亚型。对于简单稳定的大多数桡骨远端骨折采用手法复位，石膏夹板外固定保守治疗，可以取得较为满意的结果。但对于部分B、C桡骨远端粉碎性骨折,手法复位石膏、夹板固定就很难恢复关节面平整、桡骨远端高度、掌倾角和尺偏角。维持复位的前提下，不能早期加强手腕关节功能锻炼，而造成畸形愈合、创伤性关节炎、关节活动障碍，肌腱磨损、末梢神经炎等并发症。我院自2009年8月至2013年8月应用经掌侧Henry入路T型钛板内固定治疗B、C型桡骨远端骨折28例，现报告如下。
1.资料与方法
1.1一般资料本组28例，男11例，女17例;年龄58～80岁，平均69岁。致伤原因:摔倒上肢撑地伤24例,交通伤4例。术前有正中神经损伤症状5例。骨折采用AO分型，B2型4例，B3型6例，C1型5例，C2型6例，C3型7例。根据X线正侧位片评估术前骨折移位情况:掌倾角-40°～25,平均-12.5°;尺偏角-8°～20°，平均6°;桡骨短缩0～10mm，平均5mm。骨折远端向掌侧移位8例，骨折远端向背侧移位20例，13例患者术前X线片示骨折粉碎程度严重，未试行手法复位,余15例术前均试行手法复位，失败或,不满意改行手术治疗。全部为闭合性骨折;手术时间为伤后1h～7d，4例术前有正中神经症状。
1.2手术方法沿掌侧Henry入路（沿桡侧腕屈肌腱表面桡侧作掌侧切口，近端起自桡骨茎突近端6～8cm，远端达腕横纹后向桡骨茎突方向作弧形延长），切开皮肤皮下组织，仔细分离，将桡侧屈腕肌正中神经拉向内侧，桡动脉牵向外侧，显露旋前方肌于旋前方肌桡侧止点内侧约2mm处切开旋前方肌，剥离显露桡骨远端骨折远端可部分切开腕横韧带，注意勿损伤正中神经返支，充分显露桡腕关节面，依术前阅片计划及术中情况复位骨折及塌陷的关节面，清理关节腔，避免骨折块软骨碎片残留，力争将关节面修整平整桡骨茎突及较大碎骨快可先以细克氏针临时固定，复位后若干骺端残留骨缺损空腔较大可以同种异体骨填充选择合适长度的2.4mm桡骨远端锁定钛板置于桡骨远端掌侧，先固定近端滑动孔使钛板与骨贴合，然后视情况于远端拧入3～5枚锁定螺钉，近端拧入3枚螺钉即可术中常规行腕正侧位及15°斜位透视观察骨折复位情况及螺钉情况可吸收无损伤线缝合8字缝合旋前方肌皮下组织，皮内缝合皮肤术后无需外固定。
1.3术后处理术后24-48h拔除引流胶条，48h常规应用抗生素预防感染，适当应用止痛药，老年骨质疏松患者同时给予抗骨质疏松治疗。术后第1天即可鼓励患者行屈、伸指练习以利消肿；术后3d疼痛消失后开始腕关节被动活动，术后1周后开始腕关节主动活动逐渐加大活动强度。
2.结果
本组28例患者均得到随访,随访3～24个月,平均13.5个月。术后复查X线结果显示:骨折全部一期愈合,平均愈合时间为8周;X线测量掌倾角6°～18°,平均11.5°;尺偏角15°～22°,平均17.8°;桡骨缩短0～2.2mm，平均1.1mm。腕关节活动度:背伸45°～85°，平均70.5°;掌屈45°～90°，平均73.3°;尺偏22°～30°，平均24.7°;桡偏18°～30°，平均22.9°;前臂旋前65°～90°，平均80.5°;旋后60°～90°,平均75.5°。4例术前有正中神经损伤症状的，术后1～2周恢复正常。所有患者均无感染、骨不连、钢板松动、腕管综合征、正中神经炎等并发症。按照Dienst等功能评估标准，优22例，良4例，可2例，优良率为92.8%。
3.结论
3.1腕关节的三柱理论对桡月关节重要性的重新认识与桡骨远端分为内中外三柱的结构概念相一致，三柱理论认为：外侧柱或称为桡侧柱对腕骨是个骨性支柱，并且为关节囊内韧带提供附着点；中间柱在应力传递中起主要作用；内侧柱或称为尺侧柱作为前臂和腕部的旋转轴，同时在应力传递中起次要作用。Rikli等[1]把腕部结构用三个不同的柱来解释，每个柱承受不同的力，必须看作独立单元。桡侧柱由舟状窝和桡骨茎突组成，由于桡骨倾斜22°，手舟骨在关节面上受到的冲击在桡骨茎突处产生剪切力矩造成桡骨侧方皮质破坏，因此要稳定桡侧柱最好是支撑侧方皮质，中间柱由月状窝和桡骨半月切迹组成，可以看作是桡骨的基石，因为它对关节面匹配及桡尺远侧关节功能起关键作用，中间柱破坏是由月骨关节面嵌压所致，伴有背侧粉碎性骨折，直接支撑桡骨尺侧背面能稳定此柱，尺侧柱由尺骨茎突组成，还应包括三角纤维软骨复合体﹙TFCC﹚、和尺侧韧带。
3.2手术入路的选择以往观点认为［2］，通常向背侧移位的骨折选择背侧入路，向掌侧移位的选择掌侧入路近年来，有学者［3］采用掌侧入路钢板内固定治疗背侧移位骨质疏松性桡骨远端骨折，腕关节功能优良率达86.9%，也证实了背侧移位骨折从掌侧固定同样可以获得良好的治疗效果本组中无论骨折为掌侧或背侧移位均采用经掌侧入路内固定，影像学结果显示，术前后桡骨茎突长度尺偏角掌倾角及掌侧成角均能获得良好恢复，术后功能评分疗效满意，证实对于背侧粉碎的桡骨远端骨折来说［4］，掌侧入路锁定钢板内固定同样可以达到有效固定，其早期腕关节活动范围恢复与治疗背侧完整的桡骨远端骨折具有同样的临床疗效。
3.3掌侧锁定T型钛板是桡骨远端不稳定骨折较理想的固定材料。锁定钛板内固定系统的特点是钉头螺纹与板孔螺纹能相互锁定，锁定的螺钉与接骨板形成一个完整的力学支架,而无需在骨与钢板之间产生压力来取得稳定。桡骨远端不稳定骨折治疗关键在于关节结构稳定性及完整性的恢复，关节面复位，防止重新塌陷，并能早期功能锻炼[5]。锁定T型钛板符合桡骨的解剖形状，切迹低，无需额外塑形，于关节面下置入的锁定钉可以对关节面起到良好的支撑作用，防止关节面的塌陷。钢板及螺钉构成的内固定支架系统可以良好的维持掌倾角及尺偏角，并且使植入的骨块有效紧密地填充缺损空间，为骨愈合提供稳定的微动环境，坚强的内固定为早期功能锻炼提供了可靠的基础。本组病例术后桡骨的高度、掌倾角、尺偏角与愈合后相比,无明显变化。
3.4复杂的桡骨远端不稳定骨折常合并有下尺桡关节损伤,或尺骨远端骨折，而后期腕关节功能不良常与下尺桡关节对位不良致创伤性关节炎有明显关系。下尺桡关节不良是前臂旋转受限的重要原因，在合并有下尺桡关节损伤时要注意对损伤的评价并进行相应的处理，以减少术后关节功能障碍和疼痛。
3.5良好的复位以及稳定可靠的固定是骨折愈合及功能恢复的基础。运用掌侧入路锁定T型钛板治疗桡骨远端不稳定骨折,于肌间隙进入，减少了神经血管、肌腱并发症。锁定/T型钛板的固定作用,能良好地支撑桡骨关节面，维持桡骨长度以及掌倾角、尺偏角，并提供良好的生物力学稳定性，为早期功能锻炼、尽快恢复关节功能打下基础，避免了长时间关节固定所引发的关节僵硬、骨质疏松及其他并发症的发生。
参考文献
[1]RikliDA,RegazzoniP.Fracturesofthedistalendoftheradiustreatedbyinternalfixationandearlyfunction.Apreliminaryreportof20cases.JBoneJointSurgBr199678:588
[2］TＲUMBLETE，CULPＲW，HANELDP，etal．Intra－articularfracturesofthedistalaspectoftheradius[J]．InstrCourseLect，1999，48:465－480．
[3］齐新文，王兆杰，安荣泽，等．掌侧入路钢板内固定治疗背侧移位骨质疏松性桡骨远端骨折[J]．重庆医学，2010，39(22):3085－3089．
[4］KHAMAISYS，WEILYA，SAFＲANO，etal．Outcomeofdor-sallycomminutedversusintactdistalradiusfracturefixedwithvo-larlockingplates［J］．Injury，2011，42(4):393－396．
[5]朱立帆，杨惠林，刘凌，等.超关节外固定架在桡骨远端不稳定骨折治疗中的应用[J].中国骨与关节损伤杂志，2006，21(6):484.