胡招娣(南昌大学第四附属医院呼吸科江西南昌330003）
【中图分类号】R471【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2009)27-0074-02
【摘要】目的为减少昏迷患者鼻饲护理并发症，达到提高其安全性；方法通过临床医生确诊为昏迷需行鼻饲的患者共30例，从置管体位、置管长度、鼻饲液定时与定量及并发症预防等环节进行研究，观察并发症发生数与往年病案室倒计数抽样30例同类患者发生并发症是否有差别；结果经整理资料，采取数据统计分析差别有显著（P≤0.05），预防护理效果组优于往年病例组；结论预防护理是以危险因素为导线，有计划、有目的的预防与处理，使不安全因素降低，达到提高安全护理质量目的。
【关键词】昏迷患者鼻饲护理并发症预防效果
鼻饲护理是维持昏迷患者营养的重要途径，以往护士都按医嘱机械执行，无个体化置管体位、置管深度、鼻饲液千遍一律任由家属准备，既无定时、定量，又无质量监控，同时护士忽视并发症观察与预防，直接影响鼻饲护理质量。据有关资料报道，并发症发生率可达40%，严重危及日后的生活质量。作者为减少以上护理弊端，自2007年至今将预防护理用于临床，取得较好效果，现总结了一些护理经验，报道如下。
1临床资料
自2007年经临床医生确诊昏迷需行鼻饲的患者60例，其中男45例，女15例，年龄32—80岁，病程11天—4个月，平均24天。将研究对象分为预防护理组和往年病例组，每组30人。2组在病情程度等方面无显著差异（P＜0.05），具有可比性。
2方法
2.1鼻饲置管方法
预防护理组全部患者采用江苏无锡钮迪希亚制药公司生产的“复尔凯”聚氨酯胃管，在传统插入45—55cm的基础上延长8—10cm。
2.2鼻饲体位
鼻饲时抬高床头40—50°，昏迷患者头偏向健侧，颈部轻度屈曲。鼻饲结束后保持该体位＞30min。
2.3鼻饲液定时与定量
鼻饲液的总量为每天1500—2000ml,其中包括营养液、水、果汁、菜汁等。放入4℃冰箱中保存，1天内用完，食用前给予加热。每日鼻饲液选择：牛奶500ml加蛋白粉50g，食盐5g,麻油20ml。小米粥500ml，鸡汤或鱼汤200—400ml，果汁或菜汁200—300ml。
往年病例组24h鼻饲灌注时间为7am、11am、2pm、5pm、8pm、1pm、1am。每次300ml，间隔灌注时间为4h，鼻饲前后用20ml，温开水冲管。预防护理组24h鼻饲灌注时间为7am、10am、1pm、4pm、7pm、10pm。每次200ml，间隔时间为3h，鼻饲前后均用20ml温开水冲管。
2.4在鼻饲过程中，对无禁忌患者，每日清晨行腹部按摩。肚脐为中心，顺时针按摩。按肠道解剖部位依次为：升结肠、横结肠、降结肠和乙状结肠。用此方法促进排便预防便秘。
观察两组患者15天，预防护理组使用改进的鼻饲模式与往年病例组比较。
2.4统计学方法所用数据采用x2检验
3结果
患者采用改进鼻饲模式后，未发生严重误吸，两组的并发症比较
两组鼻饲护理模式发生并发症比较经x2检验，差别极显著，按a=0.05水平，往年病例组占得比重大于预防护理组。
4讨论
4．1临床营养支持根据营养提供给途径分为肠外营养与肠内营养两种，是临床危重病治疗不可缺少的措施。肠内营养分口服和肠内管饲（ETF）两种途径，后者包括鼻胃管、双腔胃—空肠管、胃十二指肠、鼻空肠管及各种造瘘管。
4.22003年英国管饲指南[1]指出：①预计超过5-7d无法经口摄入营养或7d以上经口摄入营养不的患者需考虑ETF②适用于意识障碍、吞咽障碍及部分肠衰竭的患者，也适用于某些神经性厌食症的患者。
只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内管营养支持[2]。
4．3管饲饮食是指通过导管供给不能由口进食病人以营养丰富的流质饮食，以保证病人摄入所需营养物质、水分和药物。它的目的是对昏迷、有消化道疾病、颅外伤、口腔手术、拒绝进食（精神病患者）以及危重的婴幼儿等病人提高足够的蛋白质与热量等高营养，并维持机体的体液与电解质的平衡。管饲溶液的温度为38℃，一次量250-300ml。
4．4根据附表得知，预防护理组并发症发生率明星低于往年病例组。
4．4．1在内外科病房，肠内营养的管饲相关性腹泻达30%，在重症监护病房达60%[1]。对于鼻饲患者来说，腹泻是最常见的并发症。我们采用鼻饲液现配现用，温度保持在38—40℃餐具用后煮沸消毒，最大限度的减少了鼻饲液的细菌感染。维持鼻饲时细菌可能会从胃肠道顺着营养液传输系统繁殖，操作设备和营养液器皿做到24h应更换。
4.4.2李志菊[3]报道误吸发生率为30-40%，误吸是最严重的并发症，改进鼻饲置管深度，保证了胃管最末侧孔在胃管内，而减少了胃管末侧孔在食管而引起呛咳、食物反流和误吸。然后我们采用了许天英[4]报道的抬高床头40-50°，使患者的进食体位接近正常的站位或坐位，有利于维持胃肠的生理位置，加速胃排空。夜间停止鼻饲，因为夜间输注比一次投给或间歇输入更容易增加反流和误吸率[1]。
4.4.3在预防护理组每日膳食中添加了蔬菜汁，包括胡萝卜、白菜、香蕉、苹果、西瓜等，保证了维生素、纤维素和微量元素的供给，同时也有效的防止了患者便秘的发生，采用腹部按摩法，增强昏迷患者肠蠕动也对预防便秘起了很大作用。
4.5在改变体位、置管长度、鼻饲液采用定时定量等方法，预防护理组明显优于往年病例组，但患者的个体差异及置管护理后的其他并发症，如代谢方面的并发症等，仍需要广大临床工作者探索和革新。
参考文献
[1]StrondM，DuncanH,NinghtingaleJ.Guidelinesforenteralfeedinginadulthospitalpatients[j].Cut,2003,52:1-12.
[2]HeylandDK,DhaliwalR,DroverJW,etal.Canadianclinicalpracticeguidelinesfornutritionsupportinmechanicallyventilated,criticallyilladultpatients[J].JPEN,2003,27:355-373.
[3]李菊英.鼻饲患者发生并发症的原因及预防的研究进展[J].解放军护理杂志，2006，23（8）：39-41.
[4]许天英,王生萍.高龄卧床鼻饲患者进食体位的研究[J].中国误诊学杂志,2005,5(10):1938-1939.