尚金平左福贵吕银军赵良（甘肃平凉市泾川县人民医院744300）
【摘要】目的：总结“H”形手术方式治疗先天性无肛并直肠外阴瘘及后天性直肠外阴瘘的优缺点。方法:回顾2000年至今我院采用“H”形手术方式治疗先天性无肛并直肠外阴瘘及后天性直肠外阴瘘15例病例。结果：通过对所选择的15例施术病例观察，总有效率达100％，无明显的如肛门狭窄、复发、大便失禁、肛腺外溢等并发症。结论：“H”形手术方式治疗先天性无肛并直肠外阴瘘及后天性直肠外阴瘘较常规手术效果佳，是现行的一种较为理想的术式。
【关键词】先天性无肛并直肠外阴瘘后天性直肠外阴瘘“H”形手术
【中图分类号】R720.5【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）04-0164-01
小儿直肠外阴瘘一般多并发于先天性无肛，肛门正常的先天性瘘则极为罕见，而新生儿早期肛门反复发生感染造成的后天性直肠外阴瘘并不少见。
后天性直肠外阴瘘是指：生后肛门正常，以后(多数在新生儿时期)发现舟状窝、前庭、阴道下部或大阴唇反复发生感染溃破漏粪。检查时可见瘘管内口位于肛门括约肌以上肛门隐窝处，瘘管壁有完整的粘膜层，瘘管周围瘢痕组织不明显，少数因原发感染严重，会阴部皮肤坏死完全裂开，肛门括约肌亦断开，因而不能形成瘘管，肛门被后部残存括约肌的收缩向前推移进入外阴区，外阴粘膜与直肠粘膜愈着，会阴部形成一个肛门阴道纵列的粘膜面。
2000年至今，我院采用“H”形手术方式治疗先天性无肛并直肠外阴瘘及后天性直肠外阴瘘15例，临床效果良好。现总结：
1.病例资料和手术方法
1.1病例资料收集2000年至今我院采用“H”形手术方式治疗先天性无肛并直肠外阴瘘及后天性直肠外阴瘘15例，本组15例中，新生儿7例，1—6个月2例，6个月—1岁2例，3—6岁2例，15岁2例。就诊时先天性无肛门者8例，最大者15岁，发病前近期有明确腹泻者2例，有明确肛门急性感染者4例，病史不清者2例。
按就诊时病情，本组患儿有四组情况：
①急性瘘管：局部肿痛，外阴部漏粪严重，此型一般是采用保守疗法，以清水经常冲洗肛门及会阴，冲洗后以软纸或布吸干水份，最好暴露，随时清洁，保持干燥。待炎症消退直至疤痕软化，行手术根治。此过程一般需4—6个月。经保守治疗以后行“H”手术，全部获愈。因软组织感染较重，脓液多而引流不畅，需切开瘘管及括约肌。为了避免切开后渗血不易控制，宜采用挂线代替一次切开。挂线后瘘管消失，形成阴道肛门连接面，4—6个月后行二期“H”手术根治。
②慢性瘘管：瘘管周围软组织正常，无炎症，无明显疤痕，一般仍漏大便，此型均经一期“H”手术治愈。
③阴道肛门连接性粘膜面：患儿亦无急性炎症表现，有大便失禁，此型也经“H”手术治愈。
④先天性无肛直肠外阴瘘：此型患儿因肛门闭锁，粪便自阴道后壁瘘口排出，局部红肿、腹胀，扩开瘘管粪便因肠道压力较高呈喷射状排出。年龄较大患儿因瘘口疤痕组织增厚，可无明显大便失禁。此型患儿经消炎，局部清洁后即可行“H”手术。
1.2手术方法：所谓“H”手术，即瘘管根治会阴及肛门成形术。
①先沿阴道肛门粘膜面两侧与皮肤交界边缘，各做一条纵切口，切口应切至肛门中部最大径处，以利暴露括约肌。
②于阴道与肛门连接处粘膜做横切口，三条切口形如H。
③横切口系原瘘管之后壁，有瘢痕粘连，不易分离，所以须先经两侧纵切口，阴道直肠交界处向深部钝分离约5cm。然后由该处分离阴道与直肠，由深而浅逆行分离至阴道肛门连接粘膜面，最后横断粘膜。分离时为防止损伤直肠，应以左手食指置入直肠作分离钳的引导，另以一鼻窥镜撑开阴道，直接观察分离钳方向，避免损伤阴道。
④将直肠与阴道充分分离5cm，使各自前后分开相距3cm，用可吸收细线或丝线自深而浅缝合直肠阴道间隙两侧软组织，消灭死腔，使阴道与直肠完全隔离。
⑤缝合括约肌，皮肤及阴道，肛门粘膜。会阴成形后缝合口长度在3cm左右。最后经肛门前部皮肤穿过括约肌以大针粗线行一贯穿减张缝合，预防感染后括约肌断离太远，同时保护会阴伤口不致裂开至外阴。
⑥对于慢性瘘管需首先完全切开瘘管及括约肌，使瘘管内粘膜面完全敞开两侧皮肤，粘膜之间自然形成“H”手术的两条纵切口，一下步骤同上述。
术前行肠道准备一天，包括口服新霉素、清洁洗肠、抗生素保留灌肠。术后1—2天全身应用抗生素，局部暴露，随时蘸擦冲洗伤口分泌物及粪便，保持清洁干燥，7天拆线，如无感染可同时拆除张力线，如有感染可两周后拆除张力线。
2.结果
以上15例病例全部采用“H”形手术治愈，经随访无复发，且排便控制正常。本手术无严重并发症，大部病例有轻度感染，少数伤口轻度裂开，如感染严重，括约肌断开造成短期内轻度大便失禁，1—2个月后恢复正常。术后2—3天内有发热。术中如损伤阴道，必须缝合。但直肠损伤必须避免，任何穿孔均需密缝，并暂不缝合括约肌，以待二期愈合。
3.讨论
3.1病因及发病机制我们认为，造成感染的原因与婴儿使用尿布的不良卫生习惯有关。一般农村家庭使用的尿布多为质地粗糙的棉布或化纤类布块，婴儿排便后换尿布时习惯用尿布向前擦净肛门周围，常使肛门隐窝翻出造成粘膜损伤而继发感染。另外，腹泻患儿频繁更换尿布，感染机会则更多。隐窝感染后发展为肛门脓肿，直肠粘膜距外阴粘膜很近，脓肿易破溃至外阴形成肛瘘。由于粘膜生长较快，外阴与直肠粘膜迅速对接愈合，形成粘膜完整的瘘管。早期因肛门括约肌痉挛而致持续性收缩，几乎使全部粪便从瘘管排出，尤其在腹泻时更为严重。以后随瘢痕组织的收缩，瘘管内径缩小，故在慢性期排成形粪便时，瘘管可不再漏粪。因瘘管壁有完整粘膜覆盖，故不易复发感染，很少形成复杂性瘘。但一般说来，此瘘管难以愈合。
3.2“H”形手术方法与经腹会阴肛门成形术比较作为肛门部手术方法，经临床观察效果良好，避免了原有术式创伤大，费用及技术含量高，并发症多等诸多问题，扩大了手术范围，杜绝了社会上遗弃残疾女婴的不良现象，追踪随访术后排便情况良好，无复发，提高了生活质量。术后恢复快、手术费用低、无明显并发症，有效率达100%。与采用经腹会阴肛门成形术治疗，随机进行对比，传统术式创伤大、操作难度高、费用大，恢复周期相对较长，且不同程度并发肛门狭窄、大便轻度失禁、肛腺外溢。此种术式的实施弥补了上述不足，使就诊率大为提高，同时最适宜在基层医院，特别是经济欠发达地区开展，不需要过高的技术设备，治疗费用明显降低，约2—3千元/例，缩短住院天数3—5天。因此，此术式的实施对治疗该病是一种经济、简便、新颖、并发症少的方法，就目前来说，我们认为仍不失为一种可推广的术式，有较新的技术含量。
参考文献
[1]中华小儿外科杂志，84年5卷1期，张金哲.
[2]黄志强外科手术学，人民卫生出版社.
[3]肛门直肠病学，李润庭，辽宁科学技术出版社.