前言：慢性阻塞性肺病(COPD)是指具有气流阻塞为特征的慢性支气管炎和(或)肺气肿，是一种反复发作、逐渐加重的疾病，慢性阻塞性肺病急性加重期(AECOPD)是导致COPD患者病情发展的重要因素。表现为咳嗽、咳痰、气短和(或)喘息加重、痰量增加。氨溴索雾化吸入是AECOPD的常用治疗手段，氨溴索不仅可以稀释痰液，还可以解除支气管痉挛，改善通气[1]。现将本院1例氨溴索雾化吸入辅助治疗AECOPD的病例进行如下分析。
一、病例介绍
患者陈忠礼，男，73岁，因“咳嗽、咳痰8年，伴活动喘气"入院。患者8年间无明显诱因出现反复咳嗽，伴咳痰，咳少许白痰，伴活动后喘气，休息后可稍缓解，受凉后症状加重，病程中曾有发热，最高体温39℃，饮用大量开水后，体温可恢复至正常，在家白行口服感冒药，症状好转不明显。起病以来，患者精神意识内容物下降，饮食、睡眠一般，大小便正常，体力及体重未见明显变化。入院检查T：36.8℃，P：85次/分，R：20次/分，BP：114/64mmHg。双侧呼吸运动均匀对称，无增强或者减弱，双肺呼吸音低，双下肺可闻及少许湿啰音，未闻及干啰音及胸膜摩擦音。
入院诊断：1.慢性阻塞性肺病急性加重期；2.肺部感染；3.老年痴呆。辅助检查：胸部X片示：双下肺间质性改变，感染可能。上肺透亮度增高，考虑肺气肿。左侧胸膜增厚，少量胸水不除外。主动脉硬化。心电图示：窦性心律；电轴正常；不完全性右束支阻滞。血常规：白细胞8.79*109/L，中性粒细胞百分比83.11％。肝功能：谷丙转氨酶8IU/L，白蛋白34.2g/L，总胆汁酸43.0umol/L。肾功能：尿素氮7.5mm01/L，肌酐119.0um01/L。血气分析：氧分压74.0mmHg。
入院后给予头孢替安2g+0.9%氯化钠注射液100ml，静脉滴注，Bid抗感染，氨溴索注射液60mg+5%葡萄糖注射液250ml，静脉滴注，Qd祛痰；入院第三日，双下肺可闻及少许湿啰音，痰培养：鲍曼不动杆菌（头孢噻肟耐药），停用头孢替安，给予头孢哌酮钠他唑巴坦钠2.25g+0.9%氯化钠注射液100ml，静脉滴注，Q12h抗感染，加用氨溴索注射液15mg，雾化吸入，Bid祛痰对症治疗。入院第十三日，患者咳嗽、咳痰、喘气较前明显好转。精神、饮食、睡眠、大小便可。双肺呼吸音低，未闻及明显干湿啰音。患者病情好转，予办理出院。
二、分析
氨溴索是临床上使用最为广泛的祛痰剂，能刺激呼吸道界面活性剂的生成及调节浆液与黏液的分泌，降低痰液及纤毛的粘着力，进一步促使痰液咳出，减轻咳嗽症状。临床应用的氨溴索说明书中只有口服、静脉应用两种给药途径，但氨溴索雾化吸入已成为呼吸科常用治疗手段。大量研究表明氨溴索雾化吸入亦可降低痰液黏度。使痰液易于咳出，从而减轻呼吸道阻塞，改善通气，减轻缺氧和CO2潴留，纠正呼吸衰竭，加速了临床症状和体征的缓解以及疾病的恢复过程，缩短住院时间，减轻经济负担，提高患者满意度[2]。
氨溴索不同给药途径疗效的研究：有文献示氨溴索雾化吸入法在治疗老年慢性阻塞性肺病时，其止咳、祛痰疗效优于口服组和静脉注射组[3]。其原因可能是因为盐酸氨溴索主要靶器官是肺，雾化给药直接作用于发病部位，局部浓度高，起效快，局部用药全身副作用小；静脉注射通过血液循环也能较快到达肺部；而氨溴索口服1h后血药浓度才达到峰值，起效慢，且经过胃肠道吸收，可有恶心、呕吐等不良反应[4]。大量文献示氨溴索雾化吸入法不仅在COPD的治疗中表现优秀，其用于呼吸科其它常见疾病的治疗上，也有者良好的表现[6-11]。更有文献示氨溴索在治疗新生儿肺炎时静脉滴注联合雾化吸入的给药方法，能够明显提高临床治疗的效果，观察组患儿的治疗效果高达95．2％，明显高于单纯使用静脉滴注、单纯使用雾化吸入组，三组患儿在治疗期间均未出现明显的不良反应。采用静脉滴注联合雾化吸入两种方法给予氨溴索治疗新生儿肺炎可取的较好的治疗效果，明显降低患儿的住院时间，值得在临床应用[5]。
氨溴索雾化吸入联合其它药物应用的研究：大量文献示联合其它药物治疗呼吸科常见疾病，氨溴索雾化吸入均能起到良好的辅助治疗作用。如与布地奈德联用治疗新生儿肺炎[6]、与地塞米松联用治疗小儿支气管炎[7]、与复方异丙托溴铵联用治疗小儿哮喘并发肺部感染[8]、与干扰素联用治疗小儿病毒性肺炎[9]、与莫西沙星联用治疗老年肺炎[10]，观察组（联用氨溴索雾化吸入组）患者症状的缓解时间以及平均住院时间等均短于对照组，且均未出现明显的不良反应。更有报道称氨溴索可以显著地促进环丙沙星对细菌生物膜的透过，还可以增加氨苄西林/舒巴坦向肺部转运，增加氨苄西林/舒巴坦的杀菌作用。对呼吸道细菌生物膜感染的患者使用氨溴索，不仅可以易化痰液的咳出，对抗生素渗透入细菌生物膜也将有很大帮助，氨溴索与抗生素合用可升高抗生素在肺组织的浓度[2]。
特殊人群临床研究：有大量文献报道氨溴索雾化吸入对新生儿和小儿肺炎和支气管炎治疗临床观察中，氨溴索雾化吸入组在提高治疗有效率、缩短住院时间、减少花费上，明显优于对照组[5-9]。同时，也有文献报道了在有肺部疾病的老年人，痰液排除不畅，氨溴索雾化吸入组与对照组比较，对症状的缓解和早期出院有一定的临床意义，而两组均未发生药物不良反应[10,11]。
三、总结
氨溴索雾化吸入已成为目前临床上常用的祛痰治疗方法，但临床应用的氨溴索说明书中只有口服、静脉应用两种给药途径，虽然国内已有著作中介绍氨溴索雾化吸入的使用，且国内也有关于氨溴索雾化吸入治疗的相关报道，但多为国内小样本调查，且在国内制定的药典、指南、药品说明书中，均未推荐雾化吸入给药途径。虽然目前氨溴索雾化吸入在临床上应用广泛，但仍属超说明书用药。因此，建议凡属于超说明书用药的医嘱或处方，需处方医师将超说明书用药的利弊充分告知患者或家属，由患者一方同意并签署“超说明书用药知情同意书”或“药品未注册用法知情同意书”，并重新确认处方后，给予审核通过。
参考文献：
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[5]黄洁玲，刘晓雯，邓健.氨溴索静脉滴注加雾化吸入治疗新生儿肺炎42例疗效观察.中国基层医药[J],2012,19(7)
[6]骆书辉.布地奈德联合氨溴索雾化吸入治疗新生儿肺炎的有效性及安全性.临床医学研究与实践[J],2016,1(11)
[7]汪秀丽.氨溴索联合地塞米松雾化吸入治疗小儿支气管炎的临床体会.中国继续医学教育[J]2015,11
[8]邹胜群.复方异丙托溴铵与氨溴索联合雾化吸入治疗小儿哮喘并发肺部感染的疗效观察.医药前沿[J],2016.6(19)
[9]刘鹏.干扰素联合氨溴索雾化吸入治疗小儿病毒性肺炎的临床效果观察.中国当代医药[J],2015,1(1)
[10]黄超.莫西沙星联合氨溴索雾化吸入治疗老年肺炎的临床分析.世界最新医学信息文摘[J]，2015,15(35)
[11]李贤根，唐建锋.氨溴索雾化吸入治疗老年慢性支气管炎临床疗效观察.湖北民族学院学报(医学版)[J],2015,1
作者简介：姓名：勾旭，性别：男，出生年月：1987.01—，民族：汉，籍贯：山东庆云，学历：本科，职称:初级药师，研究方向:药剂学，工作单位：武汉大学医院
通讯作者：刘笑，武汉大学医院，初级药师