方光斌林文才万得文
【摘要】探讨桡动脉腕上支筋膜逆行岛状皮瓣修复拇指桡侧皮肤缺损的手术方法及临床效果。采用腕上支筋膜逆行岛状皮瓣+前臂皮神经修复桡侧皮肤缺损。切取皮瓣面积：3.0~5.0，至最大3.0~8.0，结果显示15例全部成活。结论表明皮肤质地相似，桡动脉腕上支血管恒定，手术操作简单，手术成功率高，供区直接缝合。
【关键词】逆行皮瓣;移位术;皮神经;组织缺损【中图分类号】R62【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)04-0317-02
拇指桡侧皮肤软组织缺损是手外科常见创伤，特别是拇指桡侧皮肤缺损，神经指尖关节囊缺损，一期修复创面较困难。我们从2008年至2010年应用桡动脉腕上支筋膜岛状皮瓣，带前臂皮神经及部分拇长或拇短肌腱治疗此类创伤15例，效果满意。
1临床资料
本组15例：其中男10例，女5例，年龄18~50岁，均有皮肤软组织缺损，伴有神经，血管不同程度拇指间关节缺损，及部分甲床缺损，损伤原因;电割伤8例，电锯伤3例，刀割伤4例，损伤部位：拇指桡侧掌指关节以远皮肤缺损，皮肤面积2.0cm~6.0cm.,3.0cm~7.0cm,进端缺损大于远端缺损，均急诊手术。
2手术方法
2.1皮瓣设计：点：桡动脉在桡骨茎突附近发出分支，周围较密集毛细血管网，为皮瓣设计的旋转点。线：桡骨茎突与肱骨外上髁连线，以此线作皮瓣纵轴线。面：以桡骨茎突到拇指桡侧近端皮肤缺损为蒂部的长度，远端为皮瓣的起点，皮瓣远端为皮瓣缺损长度+0.5cm,长宽为6~3cm左右。
2.2手术步骤：该皮瓣即可顺向切取又可逆行切取，一般先显露血管蒂，在鼻咽窝处解剖出动脉腕上支及其伴行静脉，分离前臂外侧皮神经一根，按照设计的皮瓣划线，分别切开皮瓣的桡尺侧缘，结扎切断腕上支小动脉远端，将皮瓣由进向远，紧贴筋膜表面将皮瓣掀起，直至桡骨茎突处，间隔用3/0丝线缝合筋膜，保留血管周围直径约1cm的深筋膜组织，切取前臂外侧皮神经一根，用血管钳打通第一掌背皮下隧道，容一小指为宜，将皮瓣180度旋转，通过皮下隧道，转移至创面用10/0无创缝合线将前臂外侧皮神经与拇指桡侧近端指固有神经缝合，缝合皮肤，供区直接缝合。
2.3手术注意事项：拇指间关节桡侧关节囊缺损，伴有1/4以内关节面缺损，引起关节不稳，用1.0克氏针，髓腔内固定一根，取部分拇长或拇短伸肌腱修复关节囊。如拇指间关节面缺损大于1/3，一期拇指关节融合。术后配合前臂石膏托外固定，使拇指外展，背伸位，使皮瓣蒂部松弛。
3结果
本组15例皮瓣全部成活，伤口一期愈合，有2例术后2~3天出现张力水泡，因血管蒂部过长，扭曲，压迫导致血供障碍，经过换药，部分拆线，及甘露醇治疗，一周后张力水泡清退，术后12例随访，随访时间为4~12个月，术后皮瓣外观色泽，感觉满意，腕部功能正常，供区皮肤无坏死，外观满意。5例用指间关节融合术，拇指屈伸功能障碍稳定性满意，还有一例随访因拇指间关节缺损过多，至关节不稳，影响工作，需行二次手术拇指间关节融合术。
4讨论
4.1拇指桡侧皮肤功能区，要求选择修复拇指桡侧皮瓣，必须具备其皮肤相应较厚，同时移植组织必须具有良好血液循环，良好的感觉功能，及与正常手组织外观相近具有耐磨的特点。
4.2手术方法的选择及优缺点：目前对拇指桡侧软组织缺损的修复，手术方法较多，可根据具体情况选择应用。a带蒂皮瓣：常用腹部及交臂皮瓣，优点是手术操作简单，成功率高，缺点是需要再次手术断蒂，住院时间长，被动固定姿势对小孩无法配合的病例，无法施行该术式，另外术后皮瓣无感觉，色泽差，容易发生冻伤等并发症，特别交臂皮瓣，患者术后生活质量不高，失去生活自理。b邻指岛状皮瓣：优点是其色泽，质地，厚度，弹性及耐磨均较好，皮瓣的血管蒂恒定而表浅，手术操作也比较方便，缺点是修复面积有限，需要牺牲一根指总动静脉，供区须植皮。c游离皮瓣：如拇趾皮瓣加第二趾胫侧皮瓣，其优点是皮瓣质地，色泽，弹性，厚薄等与拇指桡侧皮肤相近，且有良好感觉，缺点是需要两个视野，牺牲足背动脉，还要具有显微外科技术，供区需植皮，术后易出现趾蹼挛缩等并发症。
4.3桡动脉腕上支筋膜逆行岛状皮瓣：:优点：皮瓣厚薄适中，其皮肤结构与拇桡侧皮肤结构相似，修复后外观，颜色，弹性，耐磨性能较好，皮瓣前臂皮神经与指固有神经吻接，可恢复手指部分感觉，不牺牲前臂主要动脉静脉，血管解剖恒定，变异少，手术成功率高，供受区在同一视野进行，缩短手术时间，供区能直接缝合，功能无明显影响，手术一期完成，明显缩短治疗时间，减少手术次数，及患者的痛苦，缺点是供区为相对重要区域，对手的外观产生一定的影响。
参考文献
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作者单位：431900湖北钟祥旧口医院