曹立新（黑龙江省肇东市人民医院151100）
【中图分类号】R687.3【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)31-0218-02
【关键词】动力髁内固定股骨髁上骨折
股骨髁间、髁上骨折是临床较多见的创伤之一，股骨髁上骨折，因远折段很短，复位后骨折远端所承受韵不良应力很大，致使坚强内固定困难。以往内固定方法很多，多数内固定不够坚强，而辅助长时间外固定，致脱钉及骨折成角畸形，远期效果不理想。本项目应用新型动力髁装置治疗股骨髁上骨折，操作简单，内固定坚强，可早期功能练习，有效地降低了此类患者的病残率，取得满意疗效。
1临床资料
1.1一般资料自2008年7月至2009年6月，应用动力髁装置共治疗股骨髁上骨折17例，男12例，女5例，年龄为19～48岁。其中单纯性骨折4例，粉碎性骨折13例。应用5孔板1例，6孔板3例，7孔板11例，8孔板2例。
1.2手术方法腰麻或硬膜外麻醉。取股骨远端前外侧切口，长约14～20cm，逐层切开皮肤，皮下、阔筋膜，钝性分离股外侧肌显露骨折远端，切口下纵向切开外侧关节囊，充分暴露膝关节及骨折处。对于髁上、髁间及内外髁分离的粉碎骨折，手术时先将髁间复位，仔细复位关节内的骨折，保证关节面的完整性，复位钳夹持并先用克氏针临时固定，再行髁上骨折复位，仔细复位以保证肢体与对侧等长，对于髁上严重粉碎性骨折或伴骨缺损者，碎骨片不要强求解剖复位，只要保证肢体等长，骨折远近端对位对线好，碎片排列好即可。放置瞄准器，髁部钻入定位针时，方向应保持与水平面成5°角，以避免造成障部内翻畸形。攻丝后拧入滑动螺纹钉，钉尾应没于骨面内5mm。套筒连接方式安装钢板，并锤击钢板，使之与股骨外侧面靠实。分别攻丝拧入固定螺钉。术后置负压胶管引流。
2治疗结果
本组17例患者，术后随访时间为4个月～1年6个月，平均随10.2个月。所有骨折后均维持解剖对位，膝关节屈伸功能恢复良好。其中15例已骨性愈合，9例已取出动力髁装置。无一例成角畸形发生。
3讨论
股骨髁上骨折临床多见，由于远折段很短，又临近膝关节，复位后骨折远端所承受的不良应力很大，所允许的固定面相对狭小，致使坚强内匿定困难。本病可由直接外力打击或扭转力引起；或由高处坠下，足部或膝部着地的间接暴力所致，其中以间接暴力为多见。此外，若膝关节强直，因废用性骨质疏松及膝部杠杆作用增加，也容易发生髁上骨折。临床上根据暴力作用方式分为屈曲型和伸直型，其中以屈曲型多见。屈曲型：多在膝屈曲位时受伤。由于腓肠肌附着于股骨内、外髁的后方，收缩时牵拉骨折远端向后移位，很容易造成后方胭动、静脉的损伤。骨折线呈横断或斜行(骨折线从后上斜向前下)。伸直型：膝关节伸直位受伤而致。该型较少见，骨折远端向前移位，远近骨折端前后重叠，骨折线由前上斜向后下。外伤后局部肿胀严重、疼痛、功能障碍。患肢短缩、畸形，局部异常活动及骨擦音。若腘窝肿胀明显，胫后、惚扯霾跞趸蛳В悸悄N动、静脉损伤的可能；若足跖屈、内收、旋后及趾屈曲运动消失，并呈仰趾状，趾强度伸直，足底反射及跟腱反射消失，伴小腿后、足背外侧及足底皮肤感觉减弱或消失，则应考虑胫神经损伤的可能。X线片可明确骨折的类型和移位情况。
严密观察局部软组织损伤程度，除有血管神经损伤需立即探查外，其他暂不手术。对开放性骨折患者进行彻底的清创后可施行内固定，对清创把握不大者，可先将其转变为闭合性。对于暂不能接受手术治疗患者，应给予胫骨结节骨牵引，待情况好转后再行手术治疗。以往内固定方法很多，诸如交叉针、钢板配合螺栓及L形钢板等，多数内固定不够坚强，致脱钉及骨成角畸形。觯的交叉针固定，只适宜儿童，成人其强度远远不够。钢板连同螺栓：其缺点在于连接部，以螺母固定连接两个长力臂器材很容易松动。L型钢板：解决了连接的稳定性，即抵抗弯应力，但L钢板远端是插入股骨髁上松质骨内的，无螺纹阻挡，远拆段容易内滑而发生侧方移位；此外，由于L钢板的不可调性，一旦插入发生偏差，即入角偏大或过小，势必造成膝内翻或外翻畸形。倒置髓内钉：尽管固定坚强，但操作时要暴露膝关节，包括二次取钉，必然给膝关节造成一定损伤，故临床使用应极慎重。
动力髁装置恰好弥补了原有固定器材之不足：应用定位器钻入导针，然后攻丝拧入螺纹钉，可保证钢板准确套接，不发生内外翻；套筒连接部分另有锁钉固定，即能防止侧方移位，又可强力对抗剪力作用；分体设计，化繁就简，给操作带来很大便利，动力髁装置固定治疗股骨髁上骨折，通过特殊的连接，术后能有效地克服弯应力与剪切应力，维持骨折解剖复位。有坚强内固定为前提，术后患者能早期主动地练习膝关节屈伸活动，即避免了膝关节僵硬，又加速了骨折愈合。此技术填补了我院内固定领域的一项空白。
参考文献
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