论文摘要
前言:脓毒症（sepsis）是创伤、烧伤、休克、感染、大手术等临床急危重患者的严重并发症之一,也是诱发脓毒性休克（septic shock）、多器官功能障碍综合征（multiple organdysfunction syndrome,MODS）的重要原因。其本质是大量炎症介质瀑布式释放所导致的“介质病”,严重脓毒症死亡率持续在30～70%,后遗症明显,寻找治疗脓毒症的新技术、新方法是危重症医学工作者面临的迫切任务。连续血液净化（continuous blood purification,CBP）是近30年来发展起来的一项新兴的治疗技术。近年来利用CBP治疗脓毒症及脓毒性休克,取得了较为理想的效果,能明显快速改善心血管功能和呼吸功能,稳定血流动力学。CBP治疗脓毒症的主要机制是降低致炎—抗炎反应强度,但是,其改善心血管功能的机理尚不完全清楚,可能为调节缩血管—扩血管平衡、改善血管活性物质与受体作用、或调节心脏泵血功能等。正常生理状态下L-精氨酸/NO系统,交感神经系统以及ET系统是已知的能够维持血管基础张力的主要系统,脓毒症患者连续血液净化后是否影响了该三个系统的平衡,从而影响了血流动力学稳定和促进心血管功能改善,目前研究报道不多,并存在争议,在儿科领域缺少相关的研究报道。目的:观察连续血液净化（continuous blood purification,CBP）对LPS诱导的内毒素休克幼猪血流动力学改变和血浆主要血管活性物质（DA、ET-1、NOS）水平变化的影响,探索连续血液净化改善心血管功能,稳定血流动力学的机制。方法:17只健康上海种小白猪,随机分为3组:正常对照组（NCON组）5只,LPS诱导内毒素休克模型无血液净化组（CON组）6只,LPS诱导内毒素休克模型血液净化组（CBP组）6只。CON组动物静脉注入大肠杆菌内毒素O111∶B4诱导内毒素休克模型,成模后除液体维持外不予特殊处理,观察5小时;CBP组动物静脉注入等量内毒素成模后即予CBP治疗,继续观察5小时;NCON组静脉输入10ml/kg.h的生理盐水,观察6小时。于基础状态（T0）、成模时（T）、成模后1h（T1）、3h（T3）、5h（T5）分别观察或测定如下指标1)SIRS临床指标:血温（BT）、吸频率（RR）、心率（HR）。2)血流动力学指标:平均动脉血压（MABP）、心率（HR）、体循环阻力指数（SVRI）、每搏心输出量指数（SVI）、脉搏轮廓心输出量指数（PCCI）。3)血浆血管活性物质指标:采血测定多巴胺（DA）、内皮素—1（ET-1）的浓度;一氧化氮合成酶（NOS）的活性。采用Stata7.0软件行数据统计分析,P＜0.05为差异有统计学意义。结果:CON组和CBP组两组动物均于注入内毒素后30min～1h成模。1.SIRS临床指标变化:CON组和CBP组两组动物注入内毒素后,BT、RR、HR均上升。CON组动物上述指标持续升高并渐趋稳定于一较高水平。CBP组动物经CBP治疗后,上述指标渐下降至接近正常水平,T5时较CON组低（P＜0.05）。2.血流动力学指标变化:CON组和CBP组两组动物注入内毒素后,HR均上升,MABP、PCCI、SVRI、SVI均下降。CON组动物HR持续升高并渐趋于一较高水平;MABP、PCCI、SVRI、SVI均下降并渐趋于一较低水平。CBP组动物于CBP治疗1小时后HR渐下降至接近正常水平,T5时较CON组低（P＜0.05）;PCCI渐升高,T5时较CON组高（P＜0.05）;SVRI渐升高,T3、T5时较CON组高（P＜0.05）;SVI渐升高,T1、T3、T5时较CON高（P＜0.05）;MABP在T3、T5时高于CON组（P＜0.05）。3.血浆血管活性物质水平变化:CON组和CBP组两组动物注入内毒素后,DA、ET-1、NOS水平均上升。T3、T5时CON组动物DA浓度水平高于NCON组（P＜0.05）;ET-1浓度水平于T5时高于NCON（P＜0.05）;NOS活性水平陡升,T、T1、T3、T5时均高于NCON组（P＜0.05）。CBP治疗后,DA、ET-1浓度水平进一步升高,T5时高于CON组（P＜0.05）;NOS活性水平于CBP治疗1小时后即开始降低,T1、T3、T5时均低于CON组（P＜0.05）。4.血管活性物质水平变化与血流动力学指标改变的关系:CON组动物注入内毒素发生休克,随时间进展,血流动力学主要指标的改变与血浆DA、ET-1和NOS水平的变化有一定相关性;经CBP治疗后,与未经CBP治疗的对照组比较,血流动力学主要指标好转,血浆DA、ET-1水平增高,NOS水平降低,随CBP治疗时间的延长,主要指标好转（CBP组—CON组）的变化与血浆DA、ET-1水平增高（CBP组—CON组）和NOS水平降低（CBP组—CON组）的变化有较强的相关性（r＞0.9,P＜0.05）。结论:1.LPS诱导幼猪发生内毒素休克,表现为心脏泵血功能抑制、外周血管阻力和平均动脉血压下降。连续血液净化（CVVHDF）后上述心血管功能得到改善。2.连续血液净化影响了机体L-精氨酸/NO系统,交感神经系统以及ET系统主要血管活性物质的水平,血浆DA、ET-1水平升高,NOS水平显著降低,并与心血管功能的改善存在一定的相关性。
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