孙卓军（大连市急救中心）
【摘要】目的在院前急救中30例病患的急救治疗来探讨急性左心衰的切实可行的办法。方法：对2014年1月—2014年5月院前急救中出诊30例急性左心衰患者的临床急救办法和急救前后的生命体征变化进行评价分析，找出急性左心衰竭患者的最佳急救措施和预后。
结果：经过快速院前急救后，30例病患19例在15分钟内得到缓解占63.3%，6例在30分钟内缓解占20%，3例在30分钟—1小时内缓解占10%，2例因抢救无效死亡，占6.7%。其中30分钟内症状得到缓解的病例占83.3%，比例最多。观察比较的30例机芯左心衰竭病患，在急救后患者血压、心率和指端血氧以及呼吸频率均得到明显改善，救治后患者生命体征与发病前有明显差异，具有统计学意义（p〈0.01）。结论：在急性左心衰竭患者的院前急救中，快速准确的判断和急救（吸氧、强心、利尿、扩血管药物等的及时有效地救治是提高院前抢救成功率、降低病死率的关键。
【关键词】急性左心衰竭院前急救诊断治疗【中图分类号】R2【文献标号】A【文章编号】2095-9753（2016）3-0023-01
定义急性左心衰竭是由于心脏瓣膜疾病、心肌损害、心律失常、左室前后负荷过重导致急性心肌收缩力下降、左室舒张末期压力增高、排血量下降，从而引起以肺循环淤血为主的缺血缺氧、呼吸困难等临床症候群。急性肺水肿是最主要表现，可发生心源性休克或心搏骤停。
1资料与方法1.1一般资料资料来源急救中心于2014年1月—5月出诊遇到的30例急性左心衰竭患者，其中男性21例，女性9例，年龄为48-72岁，平均57.3岁。其中58岁以上18例，占60%。30例患者中高血压病6例，占20%；冠心病18例，占60%；瓣膜病1例占3.3%；肺心病5例占16.6%。诱发因素：呼吸道感染（包括肺部感染）18例占60%，劳累后发病6例占20%，用药不当（包括停药、换药）3例，占10%；情绪引发2例占6.6%原因不明1例占3.3%。
1.2诊断标准临床表现为呼吸困难的9例30%，心悸烦躁不安6例20%，口唇发绀18例60%，端坐呼吸伴大汗12例40%，咳粉红色泡沫痰1例3.3%，意识障碍2例6.6%，听诊双肺闻及大量干湿罗音及哮鸣音18例60%，血压升高21例70%，心率增快24例80%，休克2例6.6%，房颤6例20%，叩诊心脏扩大10例33.3%。
1.3救治方法对于所有急性左心衰患者多要避免体力负荷增加，保持安静状态，心电监护。⑴体位所有病患均取坐位或半卧位，将双腿下垂，上半身保持略向前倾（对于意识不佳的患者一定要有他人扶持防止摔伤或气道阻塞），目的是减少静脉回流，减轻心脏后负荷；⑵同时在确保呼吸道通畅的前提下快速给予患者吸氧，氧流量4-8（L/分），在湿化瓶中加入40%-70%的乙醇或者消泡剂以减少泡沫；⑶建立静脉通道，首先给予快速利尿，静注呋塞米注射液20-40mg,效果不佳可以15-20分钟重复一次；血管扩张剂的使用硝酸甘油注射液初始计量5-10ug,每3分钟增加5ug,维持10-20ug/分加入液体静滴，对于血压急剧升高患者，可以首选硝普钠替代硝酸甘油，目的是迅速降低血压，减轻心脏前后负荷，达到改善心功能。
强心剂的使用西地兰0.2-0.4mg加入5%葡萄糖或生理盐水20ml缓慢静注，尤其对于心律失常房颤的患者，效果明显。吗啡的使用吗啡能扩张静脉对于烦躁不安焦虑患者可以根据病情静注吗啡3-5mg.对于低血压患者可以加入多巴酚丁胺2.5-10ug/kg静滴。用药同时密切关注生命体征的变化，每隔5分钟监测呼吸、心率、血压、指端血氧1次，根据血压、心率变化调整滴注速度，直到心衰症状缓解。对症治疗的同时，查找病因，积极治疗原发病，如降血压、控制感染、纠正心律等。
1.4治疗效果评价治愈：心功能Ⅰ级，各种体征基本消失，心率﹤100次／分，指端血氧﹥90%，呼吸﹤25次／分各项指标基本恢复正常；显效：心功能Ⅱ级，未达到Ⅰ级标准，但患者感觉症状明显缓解，体征及各项检查较发病时有所改善；无效：心功能无明显变化或较初期加重或死亡。
2结果30例急性左心衰患者经过院前急救后，25例患者呼吸困难消失，血压和心率恢复正常，3例患者呼吸困难减轻，血压和心率较发病时明显减轻，急性左心衰竭得到控制。2例患者，因发病时间长以及基础疾病多并且严重，救治无效，导致病情加重死亡。
3讨论3.1病理生理急性左心衰竭发作时，由于心脏泵功能急剧下降，心室收缩残余血量增加，心室舒张压及心房压力相应增加，导致肺淤血；液体大量渗入到肺间质和肺泡，引发水肿，进而弥散功能障碍，肺顺应性下降，气道阻力增加，造成低氧血症。其病理生理基础为心机收缩力突然严重减弱，心排血量急剧减少，左室舒张压迅速升高，肺静脉回流不畅，肺毛细血管压力升高，血管内液体渗入到肺间质和肺泡内形成急性肺水肿3.2发病特点⑴多发生于老年人急性左心衰患者中以老年人为主，本次分析中患者平均年龄为57.3岁；老年人大多有原发基础病，本次分析中以冠心病居多60%。⑵急性左心衰竭的发病大部分均可以找到明显诱因，以呼吸鼓道感然居多，劳累为其次⑶起病急病情重多种临床症状同时出现，缺氧、呼吸困难伴喘息，大汗不能平卧，烦躁不安等，听诊可闻及肺部干湿罗音及喘鸣音，患者咳嗽伴白色黏痰，严重者可有粉红色泡沫痰；⑷病情变化快而且凶险如果患者及家人未及时就诊进行快速有效的院前急救，就会短时间造成病情恶化导致死亡；因此在发病早期，寻求积极有效的院前急救十分必要。
3.3药物应用的合理性急性左心衰竭治疗原则主要是减轻心脏前后负荷，加强心肌收缩力，纠正缺氧。减轻心脏前后负荷的药物以扩血管药物代表药物为硝酸甘油注射液和硝普钠，以扩张外周静脉为主，利尿剂主要为呋塞米，通过利尿减少血容量降低肺动脉和肺毛细血管压力；加强心肌收缩力主要为强心药的应用急救常用的为西地兰注射液总结急性左心衰竭是内科常见的危重症之一，是多种疾病发展后出现的临床综合征。发病患者均有基础病，因此加强基础病的治疗非常关键，我们现有国情导致许多病患对于基础病不够重视，当发病早期不能及时救治，病情加重时就需要及时有效的院前急救，通过快速、及时的急救可以使左心衰竭的症状快速有效的缓解，使基础病以及发病的诱因得到有效控制，通过急救和途中的对症治疗可以使患者摆脱病情加重的威胁，使治愈率得到提升，从而减低病死率。
参考文献《临床研究》2007期8月《中国医学创新》2011年12月