濮阳市第三人民医院河南濮阳457000
【摘要】：目的：探讨剖腹产术中出血的原因及相关影响因素，制定针对性的预防措施，降低出血的发生率、减少出血量。方法：选取并分析在本院进行剖腹产的50例患者的临床资料，所有患者均在剖腹产手术过程中发生出血，并根据每位患者的具体情况、所采取的手术方法、手术情况分析出血的原因，并根据这些原因提出相应的预防措施。结果：50例剖腹产术中的出血患者中，有18例患者发生术中出血的原因是宫缩乏力，占36.0%，所占比例最大；有10例患者发生术中出血的原因是胎盘因素，占20.0%；有10例患者发生术中出血的原因是凝血障碍，占20.0%；有7例患者发生术中出血的原因是产道损伤，占14.0%；有5例患者发生术中出血的原因是子宫肌瘤，占10.0%.对所有患者进行对症处理后，患者心率、脉搏、血压、呼吸等生命体征稳定，无死亡病例。结论：剖腹产术中出血的主要原因是宫缩乏力、胎盘因素、凝血障碍、子宫肌瘤和切口撕裂，在临床治疗实践中，要具体问题具体分析，根据患者的具体病情分析出血原因，不能一概而论，同时要结合医疗条件，制定科学合理有效的止血方案，综合治疗，以降低产妇子宫切除率，保证母婴的安全。
【关键词】剖腹产术中出血原因预防措施
随着社会经济的发展和科学的进步，人们的生活观念也发生了巨大变化。同时，医疗技术也获得较大的提升和进步，剖腹产手术已经成熟，选择剖腹产的孕妇逐年增多，剖腹产率也在逐年上升，甚至达到难以控制的程度，干扰了正常分娩的过程。但剖腹产手术的弊端也显而易见：毕竟对产妇创伤较大，不仅会对产妇造成生理损害，而且容易引发术中及术后的多种并发症，剖腹产术的并发症也逐渐增多，其中术中出血是剖腹产手术的严重并发症之一。如果不能有效止血，会严重危及产妇及新生儿的生命安全。因此，探讨剖腹产术中出血的原因并有效防治出血是产科医师重点关注的领域。本研究选择并回顾性分析了我院50例在剖腹产术中出血患者的临床资料，探讨引起产妇术中出现不同程度出血的原因，并提出了相应的预防对策，现汇报如下。
1资料与方法
1.1一般资料
用随机数字表法选取2014年6月-2015年6月本院收治的50例剖腹产患者，年龄21～39岁，平均（25.1±2.5）岁，所有产妇均符合孕龄标准，孕周超过39周。其中包括30例初产妇，占60.0%；20例经产妇，占40.0%，45例单胎妊娠产妇，占90.0%；5例双胎妊娠产妇，占10.0%。急诊剖腹产30例，占60.0%，择期剖腹产20例，占40.0%。手术过程中所有患者在24h内出血量均超过500mL。
1.2方法
（1）出血量测量。根据手术台上的布垫等布类所染血量、术中吸入贮血瓶的血量以及术后清理阴道内的积血量推测术中总出血量。其中出血量500～1000ml者30例，1000～2000ml者9例，2000ml以上者1例；（2）止血。术中根据具体病情分别或先后采取药物治疗止血、宫腔纱条填塞、缝扎止血、子宫动脉上行支结扎止血或子宫切除术止血，分析、总结出血原因和预防措施[1]。分娩后为患者子宫肌层注射20IU宫缩素，然后再静脉滴注20IU的宫缩素。对出血较多者，可用米索前列醇200ug送入产妇舌下含服，如果产妇昏迷可塞入肛门。此外，在进行药物止血的同时，还可将子宫提至腹壁切口外面，使子宫体部覆盖一层温热盐水纱布，并给予按摩，子宫质地变硬时，即达到减少出血量的目的。药物联合止血效果不理想时，依据产妇身体素质及出血量采用止血方法，本组50例患者中，行缝扎止血的患者有25例，行纱布宫腔填充止血的患者有19例，行子宫动脉上行支结扎止血的患者有14例，2例行子宫切除病例。采取止血措施后，所有患者出血症状得到明显改善或治愈，均无生命危险[2]。
1.3统计学处理
采用SPSS18.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
50例剖腹产术中的出血患者中，有18例患者发生术中出血的原因是宫缩乏力，占36.0%，所占比例最大；有10例患者发生术中出血的原因是胎盘因素，占20.0%；有10例患者发生术中出血的原因是凝血障碍，占20.0%；有7例患者发生术中出血的原因是切口撕裂，占14.0%；有5例患者发生术中出血的原因是子宫肌瘤，占10.0%.对所有患者进行对症处理后，患者心率、脉搏、血压、呼吸等生命体征稳定，无死亡病例。
3讨论
引起产妇在剖腹产术中发生出血的原因有多种，宫缩乏力、胎盘因素、凝血障碍、子宫肌瘤、子宫切口撕裂等均可引起。本研究结果显示：由于宫缩乏力而引起剖腹产术中发生出血的比例为36.0%，是引起剖腹产术中出血的最主要的原因。正常情况下随着产程的进展，子宫收缩能力逐渐增强，收缩时间变长，间隔时间变短，强有力的宫缩可以促使分娩继续进行。但宫缩乏力产妇的宫缩并不是随着产程而增强，就必然导致产程时间拖长，这种状况是宫缩乏力。宫缩乏力诊断依据主要是子宫收缩力弱而无力、产程长，腔内压力少于4Kpa。原发性宫缩乏力指产程一开始就出现的子宫收缩乏力；.继发性宫缩乏力指产程进展到某一阶段才出现的子宫收缩乏力。而宫缩乏力又是由多种因素引起的，精神因素、子宫异常、多胎妊娠、胎儿过大、产妇生产时间长、胎位不正或盆骨不对称、中度或重度高血压综合征、内分泌失调、孕期子宫过度膨胀、膀胱直肠充盈、羊水过多、护理不当等因素均可导致宫缩乏力。其中，原发性宫缩乏力从一开始子宫肌肉的收缩力就不强，或子宫肌肉水肿而导致收缩困难，多胎、羊水过多等原因也会造成原发性宫缩乏力。继发性宫缩乏力是因为骨盆狭窄、胎头位置不正，从而导致分娩无法正常进行，此时产妇就会感到疲惫，宫缩不协调。另外，产妇心里紧张，呼疼不止，也使产程时间拖长导致继发性宫缩乏力。因此，临床上应高度重视宫缩乏力，加强术前检查并采取预防措施[4]。
子宫收缩乏力的处理
1.子宫按摩或压迫法：可采用经腹按摩或经腹经阴道联合按压，按摩时间以子宫恢复正常收缩并能保持收缩状态为止，应配合应用宫缩剂。
2.应用宫缩剂：
（1）缩宫素：为预防和治疗产后出血的一线药物。治疗产后出血方法为：缩宫素10U肌内注射或子宫肌层或子宫颈注射，以后10~20U加入500ml晶体液中静脉滴注，给药速度根据患者的反应调整，常规速度250ml/h，约80mU/min。静脉滴注能立即起效，但半衰期短（1~6min），故需持续静脉滴注。缩宫素应用相对安全，但大剂量应用时可引起高血压、水中毒和心血管系统副反应；快速静脉注射未稀释的缩宫素，可导致低血压、心动过速和（或）心律失常，禁忌使用。因缩宫素有受体饱和现象，无限制加大用量反而效果不佳，并可出现副反应，故24h总量应控制在60U内。
（2）卡贝缩宫素：使用方法同预防剖宫产产后出血。
（3）卡前列素氨丁三醇：为前列腺素F2α衍生物（15-甲基PGF2α），能引起全子宫协调强有力的收缩。用法为250μg深部肌内注射或子宫肌层注射，3min起作用，30min达作用高峰，可维持2h；必要时重复使用，总量不超过2000μg。哮喘、心脏病和青光眼患者禁用，高血压患者慎用；副反应常见的有暂时性的呕吐、腹泻等。
（4）米索前列醇：系前列腺素E.的衍生物，可引起全子宫有力收缩，在没有缩宫素的情况下也可作为治疗子宫收缩乏力性产后出血的一线药物，应用方法：米索前列醇200~600μg顿服或舌下给药。但米索前列醇副反应较大，恶心、呕吐、腹泻、寒战和体温升高较常见；高血压、活动性心、肝、肾疾病及肾上腺皮质功能不全者慎用，青光眼、哮喘及过敏体质者禁用。
（5）其他：治疗产后出血的宫缩剂还包括卡前列甲酯栓（可直肠或阴道给药，偶有一过性胃肠道反应或面部潮红但会很快消失）以及麦角新碱等。
3.止血药物：如果宫缩剂止血失败，或者出血可能与创伤相关，可考虑使用止血药物。推荐使用氨甲环酸，其具有抗纤维蛋白溶解的作用，1次1.00g静脉滴注或静脉注射，ld用量为0.75~2.00g。
4.手术治疗：在上述处理效果不佳时，可根据患者情况和医师的熟练程度选用下列手术方法。如合并凝血功能异常，除手术外，需补充凝血因子等。
（1）宫腔填塞术：有官腔水囊压迫和官腔纱条填塞两种方法，阴道分娩后宜选用水囊压迫，剖宫产术中可选用水囊或纱条填塞。官腔填塞术后应密切观察出血量、子宫底高度、生命体征变化等，动态监测血红蛋白、凝血功能状况，以避免官腔积血，水囊或纱条放置24~48h后取出，注意预防感染。
（2）子宫压迫缝合术：最常用的是B-Lynch缝合术，适用于子宫收缩乏力、胎盘因素和凝血功能异常性产后出血，子宫按摩和宫缩剂无效并有可能切除子宫的患者。先试用两手加压，观察出血量是否减少以估计B-Lynch缝合术成功止血的可能性，应用可吸收线缝合。B-Lynch缝合术后并发症的报道较为罕见，但有感染和组织坏死的可能，应掌握手术适应证。除此之外，还有多种改良的子宫缝合技术如方块缝合等。
（3）盆腔血管结扎术：包括子宫动脉结扎和髂内动脉结扎，子宫血管结扎术适用于难治性产后出血，尤其是剖宫产术中子宫收缩乏力或胎盘因素的出血，经宫缩剂和按摩子宫无效，或子宫切口撕裂而局部止血困难者。推荐实施3步血管结扎术法：即双侧子宫动脉上行支结扎；双侧子宫动脉下行支结扎；双侧卵巢子宫血管吻合支结扎。见图1。髂内动脉结扎术手术操作困难，需要对盆底手术熟练的妇产科医师操作。适用于子宫颈或盆底渗血、子宫颈或阔韧带出血、腹膜后血肿、保守治疗无效的产后出血，结扎前后需准确辨认髂外动脉和股动脉，必须小心，勿损伤髂内静脉，否则可导致严重的盆底出血。
（4）经导管动脉栓塞术（transcatheterarterialembolization，TAE）：此方法适用于有条件的医院。适应证：经保守治疗无效的各种难治性产后出血（包括子宫收缩乏力、产道损伤和胎盘因素等），孕产妇生命体征稳定。禁忌证：生命体征不稳定、不宜搬动的患者；合并有其他脏器出血的DIC；严重的心、肝、肾和凝血功能障碍；对造影剂过敏者。
（5）子宫切除术：适用于各种保守性治疗方法无效者。一般为子宫次全切除术，如前置胎盘或部分胎盘植入子宫颈时行子宫全切除术。操作注意事项：由于子宫切除时仍有活动性出血，故需以最快的速度“钳夹、切断、下移”，直至钳夹至子宫动脉水平以下，然后缝合打结，注意避免损伤输尿管。对子宫切除术后盆腔广泛渗血者，可用大纱条填塞压迫止血并积极纠正凝血功能障碍。
胎盘因素引起的产后出血，包括胎盘剥离不全、胎盘剥离后滞留、胎盘嵌顿、胎盘粘连、胎盘植入、胎盘和(或)胎膜残留等。胎盘部分剥离及剥离后滞留可因宫缩乏力所致。胎盘嵌顿偶发生于使用催产素或麦角新碱后引起宫颈内口附近呈痉挛性收缩，形成狭窄环，把已完成剥离的胎盘嵌顿于宫腔内，妨碍事宫缩而出血，这种狭窄环也可发生在粗暴按摩子宫时。膀胱过度充盈也可阻碍事胎盘排出而致出血增多。胎盘全部或部分粘连于子宫壁上，不能自行剥离，称为胎盘粘连。部分粘连易引起出血。多次人工流产易致子宫内膜受损及发生子宫内膜炎。子宫内膜炎也可由于其他原因感染所致，子宫内膜炎可引起胎盘粘连。胎盘植入是指胎盘绒毛因子宫蜕膜发育不良等原因而植入子宫肌层，临床上较少见。根据胎盘植入面积又可分为完全性与部分性两类。胎盘残留较多见，可因过早牵拉脐带、过早用力揉挤子宫所致。胎盘残留可为部分胎盘小叶或副胎盘残留粘附于宫壁上，影响宫缩而出血，胎盘残留可包括胎膜部分残留。胎盘部分剥离、胎盘粘连、胎盘植入及胎盘、胎膜残留都会引起产后出血。因此产后护理人员应仔细检查胎盘、胎膜是否完整。胎盘全部或部分粘连于子宫壁上，不能自行剥离叫胎盘粘连。多次人工流产易导致子宫内膜受损及发生子宫内膜炎，或由其他原因引起子宫内膜炎，因此在要孩子之前应避免多次人工流产，或积极防治子宫内膜炎是预防产后出血的重要措施之一。
胎盘因素的处理。胎儿娩出后，尽量等待胎盘自然娩出。
1.胎盘滞留伴出血：对胎盘未娩出伴活动性出血者可立即行人工剥离胎盘术，并加用强效官缩剂。对于阴道分娩者术前可用镇静剂，手法要正确、轻柔，勿强行撕拉，以防胎盘残留、子宫损伤或子宫体内翻的发生。
2.胎盘残留：对胎盘、胎膜残留者应用手或器械清理，动作要轻柔，避免子宫穿孔。
3.胎盘植入：胎盘植入伴活动性出血，若为剖宫产可先采用保守治疗方法，如盆腔血管结扎、子宫局部楔形切除、介入治疗等；若为阴道分娩应在输液和（或）输血的前提下，进行介入治疗或其他保守性手术治疗。如果保守治疗方法不能有效止血，则应考虑及时行子宫切除术。
4.凶险性前置胎盘：即附着于子宫下段剖宫产瘢痕处的前置胎盘，常常合并有胎盘植入，出血量大。此处将其单独列出以引起重视。如果保守治疗措施如局部缝扎或楔形切除、血管结扎、压迫缝合、子宫动脉栓塞等无法有效止血，应早期做出切除子宫的决策，以免发展为失血性休克和多器官功能衰竭而危及产妇生命。对于有条件的医院，也可采用预防性髂内动脉球囊阻断术，以减少术中出血。
凝血功能障碍(coagulationdiaorders)是指凝血因子缺乏或功能异常所致的出血性疾病。分为遗传性和获得性两大类。遗传性凝血功能障碍一般是单一凝血因子缺乏，多在婴幼儿期即有出血症状，常有家族史。获得性凝血功能障碍较为常见，患者往往有多种凝血因子缺乏，多发生在成年，临床上除出血外尚伴有原发病的症状及体征。产妇患有其他全身性疾病造成凝血功能不良，如血小板减少症、血友病等造成产后出血。做好孕前及孕期的保健，孕早期开始产前检查，不宜妊娠者及时在孕早期终止妊娠，孕期积极防治贫血，是可以大大降低产后出血发生的。产后出血的治疗，其主要在于正确估计出血量，及早识别产后出血的原因，针对病因治疗。子宫收缩乏力，可按摩子宫，应用宫缩剂，加强宫缩;胎盘、胎膜不全应及时清宫;软产道损伤，要快速缝合止血;凝血功能障碍，应治疗原发病，补充凝血因子。
凝血功能障碍的处理
一旦确诊为凝血功能障碍，尤其是DIC，应迅速补充相应的凝血因子。
1.血小板计数：产后出血尚未控制时，若血小板计数低于（50~75）×l09/L或血小板计数降低并出现不可控制的渗血时，则需考虑输注血小板，治疗目标是维持血小板计数在50×l09/L以上。
2.新鲜冰冻血浆：是新鲜抗凝全血于6~8h内分离血浆并快速冰冻，几乎保存了血液中所有的凝血因子、血浆蛋白、纤维蛋白原。应用剂量为10~15ml/kg。
3.冷沉淀：输注冷沉淀主要为纠正纤维蛋白原的缺乏，如纤维蛋白原水平高于1.5g/L不必输注冷沉淀。冷沉淀常用剂量为0.10~0.15U/kg。
4.纤维蛋白原：输入纤维蛋白原lg可提升血液中纤维蛋白原0.25g/L，1次可输入纤维蛋白原4~6g（也可根据患者具体情况决定输入剂量）。
总之，补充凝血因子的主要目标是维持凝血酶原时间及活化凝血酶原时间均<1.5倍平均值，并维<span="">持纤维蛋白原水平在1g/L以上。
产道损伤的处理。充分暴露手术视野，在良好照明下，查明损伤部位，注意有无多处损伤，缝合时注意恢复解剖结构，并应在超过裂伤顶端0.5cm处开始缝合，必要时应用椎管内麻醉。发现血肿尽早处理，可采取切开清除积血、缝扎止血或碘伏纱条填塞血肿压迫止血（24~48h后取出）。
1.如发生子宫体内翻，产妇无严重休克或出血，子宫颈环尚未缩紧，可立即将内翻子宫体还纳，还纳困难者可在麻醉后还纳。还纳后静脉滴注缩宫素，直至官缩良好后将手撤出。如经阴道还纳失败，可改为经腹子宫还纳术，如果患者血压不稳定，在抗休克同时行还纳术。
2.子宫破裂：立即开腹行手术修补或行子宫切除术。
现代观念认为：剖宫产遇到肌瘤应做剔除，产后出血及产褥病率无明显上升，安全可行。同时剔除肌瘤的理由及优点：（1）足月妊娠时，肌瘤边界清晰容易分离。（2）子宫对催产素敏感，出血量增加不多。（3）妊娠子宫组织的修复能力强。（4）麻醉及操作技巧的娴熟，安全性保障提高。（5）避免产后肌瘤持续存在影响子宫缩复、肌瘤变性及二次手术。
肌瘤特征与手术类型
1、可挖的肌瘤：估计肌瘤为良性（1）单个肌瘤，即使瘤体大（2）多发肌瘤，估计剔除后残留的子宫肌层足够缝合
2、可能子宫切除术的肌瘤，剔除后原有子宫组织支离破碎，难以控制出血：（1）整个子宫布满肌瘤（2）瘤体>12cm的肌壁间肌瘤（3）宫颈部位巨大肌瘤（4）疑有肌瘤恶变者、恶性子宫肿瘤。
手术的困难性：手术可能在危急中进行：盆腔组织充血水肿，解剖关系难以辨认；巨大肌瘤对周围脏器长期压迫引起粘连。肌瘤剔除关键动作（1）子宫切口结合选择术前B超定位（2）肌瘤大的梭形切开肌瘤包膜（3）瘤腔大采用连续褥式或“u”型缝合法（4）止血适当度：忌反复缝合创面，切忌追求速度，致包膜肌纤维撕裂，创面积血。
肌瘤剔除手术后管理1、注意阴道出血量、腹腔内出血，子宫复旧情况，应用半衰期长的缩宫药2、重新评估手术中及产后阴道出血量，注意血红蛋白下降情况3、加强抗感染治疗4、如子官切除，术后48-72H管理深静脉栓塞
综上所述，胎盘因素、凝血功能异常、宫缩乏力、子宫肌瘤、产道损伤是对产妇进行剖腹产术中导致出血的主要原因，在临床治疗中，应该根据产妇的具体情况分析出血原因，制定科学的止血方案，确保母婴的安全。
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