论文摘要
背景中医药治疗肿瘤有悠久的历史,近年来中医药治疗肿瘤取得了很大的进步,目前越来越多的肿瘤患者在寻求中医药治疗,而证明中医疗效的指标仍在不断的探索之中,特别是对于晚期肿瘤,一直沿用西医瘤体大小变化作为疗效标准,不符合中医的临床特点,目前还没有制定出令人满意的中医治疗肿瘤的疗效标准。中医治疗贯穿于肿瘤治疗的全过程,主要优势体现在使术后患者机体尽快恢复、提高放疗和化疗的敏感性,减轻放化疗的毒副作用,减少肿瘤的复发和转移、提高根治率、改善晚期肿瘤病人的生活质量、延长生存期（相对控制肿瘤生长）等方面。但是如何评价中医治疗肿瘤的疗效,并广泛地被国内外学者所认可和接受是目前亟待解决的问题。对于晚期肿瘤治疗后的疗效评价是临床医师决定患者下一步治疗方案或研究者决定研究项目（如药物临床试验）是否值得继续进行的重要依据。目前中医治疗肿瘤的疗效评价标准基本上沿用西医标准,虽然近几年来出现很多的中医疗效标准,但大多缺乏系统数理统计,尚不能全面、客观反应中医治疗肿瘤的疗效和优势,故临床有必要制定一个统一的中医治疗肿瘤的疗效评价标准,而且该标准应有确切的客观疗效指标和结局指标。（Response Evaluation Criteria in Solid Tumors,RECIST）实体瘤客观疗效标准以肿瘤大小变化作为评价依据,不能体现中医药治疗带瘤生存及具有高生活质量的疗效特点,但如何使中医药疗效评价能够客观化、定量化、标准化,“将有助于解决长期以来难以解决的中医治疗疗效的问题”。美国替代医学办公室顾问委员会在1995年的“替代医学研究方法论”中指出：传统/替代医学疗法的“有效性评价是一个关键和核心的问题”,“其疗效必须用人们认可的终点指标来加以证实”。本项研究在一些中西医学术专家的指导下,将影响晚期结直肠癌的多个因素进行Cox回归分析,以期探索中医药治疗晚期结直肠癌的预后因素,筛出晚期结直肠癌中医综合疗效评价指标,建立晚期结直肠癌生存预测模型,试图在此基础上建立中医综合疗效标准模型,并与RECIST实体瘤客观疗效标准进行了比较研究。目的1.探讨中医综合治疗晚期结直肠癌的预后因素。2.筛选晚期结直肠癌中医综合疗效评价指标。3.建立和验证晚期结直肠癌中医综合疗效标准模型。4.与RECIST实体瘤疗效标准在中医及中西医结合治疗晚期结直肠癌中的应用价值进行比较。方法回顾分析2002年1月-2009年12月中国中医科学院西苑医院肿瘤科住院连续病例晚期结直肠癌177例临床资料,其中56例因中医综合治疗时间<2月而排除,32例因无瘤体变化资料而排除,其中89例患者完整资料纳入研究。内容1.回顾分析连续性病例,将影响晚期结直肠癌的14个因素进行Kaplan-Meier生存曲线（log-rank检验）分析,筛出中医综合治疗晚期结直肠癌的预后因素。2.将筛选的中医综合治疗晚期结直肠癌的预后因素进行Cox多因素回归分析,得出晚期结直肠癌中医综合疗效评价指标。3.根据Cox多因素回归分析,建立晚期结直肠癌生存预测模型及预后指数。4.检验模型,建立中医综合疗效评价模型。5.验证模型,将中医综合疗效标准模型与RECIST实体瘤疗效标准在中医及中西医结合治疗晚期结直肠癌中的应用价值进行比较。5.1中医综合疗效标准与RECIST实体瘤疗效标准构成比比较。5.2中医综合疗效标准与RECIST实体瘤疗效标准与生存时间的相关性分析。结果1.根据Kaplan-Meier生存曲线（log-rank检验）分析,筛出中医综合治疗晚期结直肠癌的预后因素为瘤体大小变化、Karnofsky评分、体重变化、主症变化、疼痛变化、中医脉象6项。2.将筛出的中医综合疗效标准评价指标进行Cox多因素回归分析,筛出中医综合疗效评价指标为瘤体大小变化、Karnofsky评分、体重变化、主症变化4项。3.根据Cox多因素回归分析建立的晚期结直肠癌生存预测模型为得出预后指数（Prognostic Index,PI）计算式为：PI=1.510×瘤体大小变化+0.827x体重变化+0.826×主症变化+0.757×KPS变化。4.晚期结直肠癌生存预测模型经全局X2检验,在a=0.05水平下,X2=64.697,υ=4,P<0.001,可认为该模型有统计学意义,表明方程建立合理。5.建立中医综合疗效标准模型,包含4个因素,即瘤体大小变化、Karnofsky评分、体重变化、主症变化。中医综合疗效评定方法为：有效：瘤体大小变化为疾病控制（CR+PR+SD）, Karnofsky评分、体重变化、主症变化4项全部稳定或在此基础上1项及1项以上好转；恶化：瘤体大小变化、Karnofsky评分、体重变化、主症变化4项,≥1项为恶化。6.回顾分析89例晚期结直肠癌中,中医综合疗效标准评价有效28例,恶化61例；RECIST实体瘤疗效标准评价CR：0例,PR：23例,SD：42例,PD：24例,即疾病控制65例,疾病进展24例。Pearson卡方检验结果显示,在a=0.05水平下,X2=15.084,υ=1,P<0.001,说明在89例晚期结直肠癌的疗效评价中,两种标准差异有统计学意义。中医综合疗效标准对有效的要求更为严格,实际上它是在RECIST实体瘤疗效标准疾病控制（CR+PR+SD）的基础上,Karnofsky评分、体重变化、主症变化3项均不能恶化。7.中医综合疗效标准与RECIST实体瘤疗效标准与生存时间的相关性分析结果：7.189例晚期结直肠癌患者将RECIST实体瘤疗效标准评价为疾病控制（CR、PR、SD）的65例患者与中医综合疗效标准评价为有效的28例患者进行比较,中位生存期分别为16.0±3.45（95%可信区间9.24,22.76）和25.0±7.04（95%可信区间11.20,38.80）,在a=0.05水平下,X2=5.508,P=0.019,差异有统计学意义。7.289例晚期结直肠癌患者将RECIST实体瘤疗效标准评价为疾病进展（PD）的24例患者与中医综合疗效标准评价为恶化的61例患者进行比较,中位生存期分别为5.0±0.95（95%可信区间3.13,6.87）和6.0±0.75（95%可信区间4.52,7.48）,在a=0.05水平下,X2=4.581,P=0.032,差异有统计学意义。结论中医综合疗效标准用于评价中医及中西医结合治疗晚期结直肠癌的预后作用优于RECIST实体瘤疗效标准,中医综合疗效标准更能反映患者的生活质量。
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