术前急性高容量血液稀释对脑膜瘤切除术病人血液动力学及内稳态的影响

论文摘要

背景与目的近年来，异体输血引起的相关并发症不断增多，其中病毒感染引发的肝炎、艾滋病等已成为严重的社会问题。新世纪我国进一步面临血源短缺和输血后严重感染等严峻形势，因此如何节约用血是当代医学研究的重要课题。急性高容量血液稀释（Acute Hypervolemic Hemodilution，AHHD）作为减少围术期异体输血的一种有效方法，近年来已开始应用于临床。急性高容量血液稀释是在手术失血前采取不放血而单纯快速输注晶体或胶体溶液，造成高循环血容量达到血液稀释，以减少异体输血的目的。与急性等容量血液稀释（ANH）比较，AHHD操作简便，节省时间及费用，不会发生异型血误输和输血污染等意外，而且在失血量不足血容量40％时，二者具有相同的血液保护作用。虽然目前AHHD的临床研究逐渐增多，但因研究方法各有不同，结果并不一致。人们对其实施方法、机体对其耐受程度等问题仍有争议，AHHD的安全性及有效性尚需进一步探讨，以全面合理地评估和发展这一新兴的血液保护方法。本实验随机选择择期脑膜瘤切除术病人，分别用乳酸钠林格氏液、6％羟乙基淀粉130/0.4和4％琥珀酰明胶行术前急性高容量血液稀释，观察记录各组血液动力学和内稳态的变化，旨在为急性高容量血液稀释在临床应用的可行性提供依据，并为稀释液体的选择提供一定的参考。材料与方法选择择期脑膜瘤切除术病人30例（男16例，女14例），ASAⅠ～Ⅱ级，HCt≥35％，Hb＞110g/L，随机分为L组（乳酸钠林格氏液组），V组（6％羟乙基淀粉130/0.4组），G组（4％琥珀酰明胶组），每组10人。均为气管内插管静脉复合全身麻醉，全麻诱导和维持药物均相同。三组病人入室前30分钟肌注东莨菪碱0.3mg，苯巴比妥钠0.1g，全麻诱导均采用静注咪唑安定0.1 mg·kg-1，芬太尼3ug·kg-1，异丙酚2mg·kg-1，琥珀胆碱1.0mg·kg-1后行气管插管，接0hmeda麻醉机行机械通气，保持呼气末CO2分压(PETCO2)4.66—5.32KPa。麻醉维持均用微量泵持续输注异丙酚6～8mg·kg-1·h-1，术中按需追加维库溴铵和芬太尼。入室后开放外周静脉常规输液，补充术前禁食禁饮丧失液(生理盐水6～8ml·kg-1·h-1)，并在局麻下行左桡动脉和右颈内静脉穿刺置管。三组病人均于麻醉诱导前开始AHHD，分别用相应液体以20ml·kg-1·h-1的速度输注，AHHD10ml·kg-1后开始麻醉诱导，诱导时及以后继续用相应液体20ml·kg-1·h-1的速度输注，AHHD20ml·kg-1后开始手术。术中出血以等量的胶体补充，而尿液与创面蒸发的水分以等量晶体代替，保持血容量基本呈术前超容状态。术中当Hb＜80g/L，HCT＜25％时输入异体血，以保持HCT＞25％。术中连续监测心率（Heart Rate，HR）、平均动脉压（Mean Arterial Pressure，MAP）、中心静脉压（Central Venous Pressure，CVP）、脉搏血氧饱和度（Pulse oxygen saturation，SpO2）、呼气末二氧化碳分压（PetCO2）等指标。分别于AHHD前（T0）、AHHD10ml/kg（T1）、AHHD20ml/kg即AHHD毕（T2）、AHHD后30min（T3）、AHHD后60min（T4）、AHHD后120min（T5）记录HR、MAP、CVP的变化。分别于AHHD前（T0）、AHHD20ml/kg即AHHD毕（T2）、AHHD后60min（T4）、AHHD后120min（T5）各时间点采集桡动脉血样检测血气分析指标，采集颈内静脉血样检测①血常规指标：HCT、HB、PLT的变化；②常规凝血功能指标：血浆凝血酶原时间（Prothrombin Time，PT）、凝血酶时间（Thrombin Time，Tr）、活化的部分凝血活酶时间（Activated Partial Thromboplastin Time，APTT）、纤维蛋白原（Fibrinogen，FBG）以及抗血友病因子（Ⅷ因子）复合物活动度、血管性血友病因子（VWF）；③电解质指标。并于上述各时间点采集尿液3ml，待测尿N-乙酰-β-葡萄糖昔酶（N-acetyl-β-glucosaminidase，NAG）的变化。所有数据均采用SPSS10.0软件包进行统计学分析，计量资料均以（?）±s表示。组间、组内比较均采用重复测量数据的方差分析。对分类变量，作Fisher’s精确检验。以α=0.05为显著性检验水准。结果1．一般资料：三组间病人年龄、体重、性别比较差异均无统计学意义P＞0.05。2．血液动力学变化：三组HR组间及组内比较差异均无统计学意义P＞0.05。三组MAP组内比较差异均无统计学意义P＞0.05。组间比较，V组与L组比较差异有统计学意义P＜0.05。三组CVP组内比较，T1～T4与T0比较显著升高P＜0.05。组间比较，V组与L组比较差异有统计学意义P＜0.05。3．血常规的变化：HCT的变化：组内比较，T2、T4、T5与T0比较显著降低P＜0.05。组间比较，V组与L组比较差异有统计学意义P＜0.05。HB的变化：组内比较，T2、T4、T5与T0比较显著降低P＜0.05。组间比较，V组与L组比较差异有统计学意义P＜0.05。PLT的变化：组内比较，T2、T4、T5与T0比较显著降低P＜0.05。组间比较差异无统计学意义P＞0.05。4．凝血功能的变化：PT的变化：组内比较，T2、T4、T5与T0比较显著延长P＜0.05。组间比较差异无统计学意义P＞0.05。TT的变化：组内比较，T2、T4、T5与T0比较显著缩短P＜0.05。组间比较差异无统计学意义P＞0.05。APTT的变化：组内比较，T2、T4、T5与T0比较显著延长P＜0.05。组间比较，G组、V组与L组比较差异均有统计学意义P＜0.05。FBG的变化：组内比较，T2、T4、T5与T0比较显著降低P＜0.05。组间比较差异无统计学意义P＞0.05。Ⅷ的变化：组内比较，T2、T4、T5与T0比较显著降低P＜0.05。组间比较，G组、V组与L组比较差异有统计学意义P＜0.05。VWF的变化：组内比较，T2、T4、T5与T0比较显著降低P＜0.05。组间比较，G组、V组与L组比较差异有统计学意义P＜0.05。5．血气分析指标的变化：PH的变化：组内比较差异无统计学意义P＞0.05。组间比较，V组与L组差异有统计学意义P＜0.05。HCO3-的变化：组内比较，T2、T4、T5与T0比较显著降低P＜0.05。组间比较差异无统计学意义P＞0.05。PaO2的变化：组内比较，T2、T4、T5与T0比较显著升高P＜0.05。组间比较差异无统计学意义P＞0.05。PaCO2的变化：组内比较，T2、T4、T5与T0比较显著降低P＜0.05。组间比较差异无统计学意义P＞0.05。6．电解质的变化：Na+的变化：组内比较，与T0比较，T2显著升高P＜0.05；T4显著降低P＜0.05。组间比较差异无统计学意义P＞0.05。K+的变化：三组K+组内、组间比较差异均无统计学意义P＞0.05。CL-的变化：组内比较，T2与T0比较显著升高P＜0.05；T4与T0比较差异无统计学意义P＞0.05。组间比较差异无统计学意义P＞0.05。Ca2+的变化：组内比较，T2、T4、T5与T0比较显著降低P＜0.05。组间比较，G组、V组与L组比较差异有统计学意义P＜0.05。7．NAG的变化：三组NAG组内、组间比较差异均无统计学意义P＞0.05。8．术中输血情况及出入液量情况：术中输注异体血量与L组比较，V组、G组显著降低p＜0.05，V组与G组比较差异无统计学意义p＞0.05。术中出血量、术中输液量三组间差异均无统计学意义p＞0.05。术中尿量与L组比较，V组、G组显著降低p＜0.05，V组与G组比较差异无统计学意义p＞0.05。结论1．术前AHHD能维持血液动力学的稳定。2．与乳酸钠林格氏液组比较，以20ml·kg-1·h-1的剂量应用6％羟乙基淀粉130/0.4和4％琥珀酰明胶溶液行AHHD可引起APTT的显著延长，且超出正常值范围，但临床上观察无异常出血和凝血功能异常的情况发生。3．AHHD对血气指标无明显影响。4．与乳酸钠林格氏液组比较，6％羟乙基淀粉130/0.4和4％琥珀酰明胶溶液组在AHHD后Ca2+降低，应予以注意，必要时及时补充钙离子。5．术前行AHHD及所使用的三种稀释液对于术前肾功能正常病人的肾功能无明显影响。6．术前AHHD可以有效扩充血容量，6％羟乙基淀粉130/0.4和4％琥珀酰明胶溶液的扩容效果均优于乳酸钠林格氏液，胶体血液保护效果优于晶体。

论文目录

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• 术前急性高容量血液稀释对脑膜瘤切除术病人血液动力学及内稳态的影响
• 中文摘要
• 英文摘要
• 前言
• 材料与方法
• 结果
• 讨论
• 结论
• 参考文献
• 综述部分
• 急性高容量血液稀释的研究进展
• 参考文献
• 缩略语表
• 致谢
• 研究生在读期间发表文章