杨静史先基(江苏省丰县人民医院221700)
【摘要】目的:探讨额肌瓣悬吊术治疗先天性上睑下垂的可行性。方法:对23例30只眼的重度先天性上睑下垂采用额肌瓣悬吊，利用额肌的力量提起上睑。结果:23例30只眼矫正满意27只眼，矫正良好3只眼，矫正不良0只眼。结论:额肌肌瓣悬吊术是治疗重度先天性上睑下垂有效的主要的手术方式。
【关键词】先天性上睑下垂;额肌瓣悬吊术;手术
【中图分类号】R777.1【文献标识码】A【文章编号】1008-6455（2011）02-0099-01
先天性上睑下垂主要由于动眼神经核或提上睑肌发育不良引起，常为染色体显性遗传，以手术治疗为主[1]。临床上根据下垂量的多少分为轻度下垂，中度下垂和重度下垂三种[2]。目前，重度先天性上睑下垂多采用额肌瓣悬吊术、阔筋膜悬吊术等手术。我们于2008年1月至2010年2月采用单纯额肌瓣悬吊术治疗23例重度先天性上睑下垂。现报告如下：
1资料与方法
1.1一般资料：2008年1月至2010年2月在我科接受手术治疗的重度先天性上睑下垂23例30只眼。单眼16例16只眼，双眼7例14只眼。男性12例，女性11例；年龄3-28岁，平均15.5岁。提上睑肌肌力为0-3mm，上睑缘遮盖瞳孔上1/2至全部瞳孔，眼睑闭合不全1-2mm3例3只眼，矫正视力0.2~0.8。
1.2手术方法：成人选择局部浸润麻醉，小儿选择局部浸润联合全身麻醉。用亚甲蓝标记重睑线。沿重睑线切开皮肤，切除切口下唇的一条轮匝肌，暴露睑板。在轮匝肌深面眶膈前向上潜行分离，暴露眼轮匝肌眶膈部及眉部筋膜部，在轮匝肌与额肌交界处穿过肌层至皮下，向上分离额肌至眉弓上10mm处，分离额肌制作扇形额肌瓣，使额肌瓣的宽度达2/3上睑长度。缝线分别将额肌瓣按内、中、外三个点固定于睑板，观察上睑缘的高度和弧度，加固缝合额肌瓣。最后按双睑成形术缝合皮肤切口。下睑做Frost缝线以闭合眼睑。结膜囊涂抗生素眼膏，加压包扎。
1.3术中注意点：（1）重睑线的设计：如为单侧上睑下垂，按对侧上睑皱襞高度低1mm设计重睑线；如为双侧上睑下垂，按双侧一致设计重睑线，以求双侧对称。（2）分离额肌时注意不要伤及眉部的毛囊。（3）额肌瓣的宽度达2/3上睑长度，分内、中、外三点平铺固定于上睑板中上1/3处，且将二侧缘固定于睑板上，以防止上睑二侧下垂。（4）术中调整缝线，使上睑缘位于上方角膜缘，睑缘弧度良好，无睑球分离，无上睑内翻。
1.4术后处理：术后常规应用抗生素预防感染，21小时后去除加压绷带；睡时结膜囊涂抗生素眼膏至睡时眼睑基本闭合。7天拆除上睑皮肤缝线，术后随访6个月至2年。
1.5疗效标准：（1）矫正满意：单眼者术后与健眼对称等大；双眼者术后双眼平视时上睑缘位于角膜上缘下1~2mm，眼睑闭合不全<3mm。重睑形成自然、美观，无畸形。（2）矫正良好：上睑下垂校正基本满意，重睑形成。睑缘弧度自然，上睑缘位于瞳孔上缘上1mm至良好之间，但于对侧比较仍有不足；（3）矫正不良：不足：平视时上睑缘位于瞳孔上缘以下1mm；过度：平视时上睑缘位于角膜上缘或其上；上睑下垂回退。
2结果
手术后短期内所有术眼均有程度不等的闭合不全，上睑迟滞，术后3~6月均有所改善。矫正满意27只眼；矫正良好3只眼；矫正不良0只眼。无睑缘切迹、上睑内翻的发生。
3讨论
重度先天性上睑下垂患者的提上睑肌、Muller肌往往发育不全或缺损，该复合体的提上睑功能严重不足，故单纯的提上睑肌缩短术不能矫正严重的上睑下垂。因此，有人采用自体或异体的阔筋膜，借助额肌的力量行阔筋膜悬吊术来矫正重度上睑下垂[3]。但该术式受取材的限制，同时上睑抬举属静态悬吊，患者无闭眼功能，不符合生理特点，因此较少采用。
由于额肌血供丰富，肌力强大，富有弹性。采用额肌瓣直接与睑板前筋膜组织缝合的额肌悬吊术，其优点是显而易见的：（1）避免了悬吊材料来源的限制或减少了手术创伤；（2）和用额肌的自然收缩，比较接近生理状态；（3）手术切口单一，更容易接受。
我们在手术过程中采用轮匝肌与眶膈之间向上潜行分离，简化了手术过程，缩短了手术时间；在术中可以直接打开眶膈，切除部分脂肪，减少术后眼睑肿胀的问题；术中注意调整缝线，观察睑缘位置，减少了睑球分离、上睑内翻、睑缘切迹等并发症的发生。由于简化了手术过程，减少了手术刺激，使手术创伤减少，局部粘连较少产生，对保持额肌的活动度有帮助，其远期疗效亦佳。
本文采用额肌直接悬吊术治疗上睑下垂23例（30眼）获得满意效果，利用额肌手术提起上睑程度掌握与利用提上睑肌手术不同，由于术后随时间的推移，上睑位置会有不同程度的下降[4],故一般术中可将睑缘矫正至角膜上缘或其上方2mm的位置。另外，术前各项检查与手术设计，选好手术适应征也是至关重要的。上睑下垂病人除具有皱眉、皱额、仰视三大特征外，眉睫间距离宽大，上睑皮肤伸展度作为设计手术的参考也是十分必要的。
参考文献
[1]惠延年.眼科学[M].第五版.北京：人民卫生出版社，2001:51
[2]章庆国，王林.医疗美容基础与临床.第一版.南京：东南大学出版社，2005:77-82
[3]高明宏.重度先天性上睑下垂的早期手术治疗.中国实用眼科杂志，2005,23（2）：185-187
[4]李超英,李耀峰,杨旭梅.改良式额肌腱膜悬吊术治疗重度上睑下垂［J］.中国实用眼科杂志,2005,23（10）：1137-1138