张善艳向永玉孙振纲(荆州市中心医院湖北荆州434020)
【关键词】腹腔镜肝切除围手术期护理
【中图分类号】R473.6【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2012）33-0292-02
以腹腔镜技术为核心的微创外科是21世纪医学发展的主流之一，自从1991年Reich等成功完成第一例腹腔镜肝切除术以来，其以损伤小、恢复快、并发症少的优势，被越来越多的患者所接受[1]。2007年1月至2012年1月我院开展腹腔镜肝切除术8例，取得了较满意的效果，现报道如下。
l资料与方法
本组8例，其中男5例，女3例，年龄33～61岁，平均年龄43.2岁。术前均经B超、CT、MRCP或ERCP检查确诊。4例为原发性肝癌，肿块位于Ⅱ、Ⅲ段，病灶直径分别为3.8cm、4.0cm、4.3cm、5.2cm，肝胆管结石病4例，结石分别位于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ段，其中合并胆囊结石1例，合并胆总管结石2例。肝功能Child分级A级7例，1例肝功能B级患者,经护肝治疗,肝功能转为A级。完全性腹腔镜左半肝切除术2例，均为肝内胆管结石病；完全性腹腔镜解剖性Ⅱ、Ⅲ段切除6例，其中肝胆管结石病2例，原发性肝癌4例。4例左肝肝胆管结石病患者同时行胆囊切除加胆总管切开取石，“T”管引流术。所有病例采用全麻，平卧，脐孔戳孔置入腹腔镜及器械，其余戳孔根据病灶部位于上腹部适当部位置入。
2结果
8例患者手术过程均顺利，无中转开腹，手术时间100～230min，出血量100～1000mL，术中未发生不能控制的出血，2例需行第一肝门阻断。经过精心治疗与护理，8例患者均术后2～3d即进流质饮食，并发术后出血1例、胆漏1例、隔下脓肿1例，均经保守治疗治愈。平均住院时间13.6d。
3护理
3.1术前护理
3.1.1加强心理护理腹腔镜肝切除术是难度和风险较大的手术，患者对疾病知识及手术方式的不了解，对手术能否成功、手术后有无并发症及家庭经济状况等出现焦虑心理和恐惧情绪。因此护理人员要主动与病人交流，详细向患者介绍手术的目的、方法、注意事项、主治医师的技术及成功病例，详细介绍腹腔镜手术的优越性和技术保障，同时介绍成功病例，减轻他们的思想负担，缓解焦虑情绪。使患者以良好的心理状态主动配合治疗与护理。
3.1.2健康指导术前如无腹痛、寒战、发热等症状给予患者高蛋白、高维生素、低脂易消化饮食，避免油腻等刺激性食物，以提高患者手术耐受力及免疫力。为避免术后肺部并发症的发生，应指导患者术前戒烟，避免受凉感冒，教会患者深呼吸及有效咳嗽排痰的方法等。
3.1.3患者术前准备术前行血、尿常规及心、肺、肝、肾功能、出凝血时间检查，以了解全身状况，并行营养状况评估，肝功能异常、凝血时间延长的患者应积极护肝和支持治疗，纠正凝血功能障碍。备皮范围同上腹部手术；术后脐周切口感染的发生率与术前脐孔清洁程度密切相关，应特别注意脐孔的清洁，先用松节油棉棒去除脐孔内污垢，再涂以碘伏消毒[2]。术前常规12h禁食、8h禁饮，术前晚灌肠一次，以排空大便和肠道积气。为防止术中或术后出血，常规备血和血浆各400—l200ml。术晨留置胃管和尿管。遵医嘱术前用药。
3.2术后护理
3.2.1生命体征的监测术后常规给予心电监测仪连续监测24～48h。由于肝组织坏死脱落或凝血机能改变或肝断面渗血，可导致继发出血，要特别注意伤口敷料及引流情况，并保持引流通畅，防止血块堵塞引流管。若有出血倾向，应立即紧急处理，必要时再手术。准确记录出入量，维持循环稳定。
3.2.2活动与饮食与手术医生沟通，了解术中情况。评估患者的活动耐受情况.制订护理计划表，确定每天的活动目标。患者清醒后给予半卧位。由护士协助患者掌握坐起和躺下的方法，并开始进行腓肠肌锻炼和缩唇呼吸锻炼。本组卧床期间采取腓肠肌锻炼法，并使用抗血栓压力带，于术后2—3d即下床活动。未发生下肢静脉血栓。患者首次下地时由护士在床旁指导，协助完成床旁坐、床旁活动。然后逐步过渡到在病区内活动。本组肛门排气时间为术后18-62h。肠蠕动恢复后给予流质饮食，少量多餐，逐步过渡至低脂普食，避免辛辣刺激性食物，并注意观察患者食欲和消化情况。
3.2.3并发症的观察与护理
3.2.3.1手术后出血手术后出血是肝切除术后常见的并发症之一，约占所有术后并发症的9%-29%[3]，由于手术后出血的原因不同，其在手术后发生的早晚亦有时间上的差异，可以在手术后数小时或10多日内发生，当出血发生时，自腹腔引流管引流出大量鲜红色血液，引流量可多达500-1000ml/h,这种情况很容易立刻做出诊断。然而，有时由于引流管被血凝块堵塞，血液存留在腹腔内而未引流出，直到患者出现烦躁、口干、心率加快及休克时，才考虑到内出血的存在。因此，术后应注意保持引流管通畅及充分的引流，观察引流量及颜色，以便对日后出血做出早期诊断和及时处理。也有内出血发生在手术数日甚或十几日之后者，其腹腔引流管可能已拔出。对于这类患者，护理人员应注意其脉率及血压的变化，绝不要因腹腔引流管已拔出而放弃对病人的严密观察。若腹腔引流液呈鲜红或暗红色，每小时引流量达100ml以上。且腹腔穿刺抽出不凝血，提示有活动性出血的可能，应立即通知医师，并做好紧急手术准备。血不凝又称凝血病，是术后出血的重要原因之一。吴孟超报道的14例术后出血中有4例是血不凝引起的，陈孝平等报道中的8例为术后出血，其中2例为凝血病[3]。肝切除术后血不凝实际上是肝功能严重损害的临床表现。本组一例术后出血，术后1—7天腹腔引流管每天引流出的血性液体多达2000ml以上，且术中发现肝脏硬化明显，考虑是血不凝引起出血，由于腹腔引流管每天引流出大量的血性液体，患者极度恐惧和担心，护理人员要和管床医师一起及时给患者及家属做好解释工作和心理护理，同时术后应用纤维蛋白原、血小板、新鲜的血液及其它止血剂，一周后出血得到控制，未在发生出血情况。
3.2.3.2胆汁瘘肝切除后，如肝断面不予以对边缝合，手术后自肝断面会有少量的胆汁漏出，混入肝创面的渗液中。如果能得到充分的引流，肝断面的胆汁渗漏很快会自行停止，不会引起严重的后果，如果手术后每日经引流管引流出的胆汁较多，说明有较大的胆管漏扎或结扎线脱落。本组一例胆汁瘘，术后早期每日经引流管吸引的胆汁样液体多达200-400ml。经负压吸引治疗一周后，胆汁引流量逐渐减少，20天后已无胆汁流出，拔出引流管后伤口很快愈合，4周后痊愈出院。如果在负压吸引治疗期间胆汁引流量不但未减少，反而逐日增加，可能是由于局部肝组织坏死、脱落而发生新的胆汁外漏，也可能为胆道系统梗阻而引起，应注意鉴别。胆汁瘘如能及时充分引流，加强支持治疗绝大多数则可逐渐愈合。
3.2.3.3肝功能衰竭肝功能衰竭是肝切除术后严重的并发症，是导致手术后死亡的最主要原因。吴孟超报道的48例并发症，12例为肝功能衰竭（占25%），其中10例死亡，死亡率高达83%[3]。一般当肝叶切除后，可有轻度黄疸，血清蛋白降低，血清转氨酶升高等肝功能异常。如肝功能可代偿，则一周左右可恢复正常。如肝功能损害严重，可出现意识改变、腹水加重、消化道出血等表现，应加强肝功能的监测，积极护肝治疗，纠正低蛋白血疗，同时避免使用对肝功能有损害的药物。本组1例术后三天出现中等量腹水，给予补充白蛋白和口服利尿剂后腹水逐渐消退，肝功能得到改善。
3.2.3.4隔下脓肿肝切除术后并发症中，隔下脓肿是最常见的一种。肝断面出血、胆汁外漏、坏死肝组织脱落等可致膈下和肝下脓肿。肝切除术后，如果病人出现高热不退，上腹部或右季肋部疼痛，引流管吸引的液体由血性变为淡黄色，然后呈脓性，同时出现全身中毒症状，如脉率加快，呼吸急促等症状，应考虑为隔下脓肿。一旦确诊应进行积极的治疗。大剂量应用有效的抗生素；给予支持治疗和对症处理；在B超或CT引导下行隔下脓肿穿刺引流；如果引流不畅，必须再次进行手术处理。本组出现1例隔下脓肿，经B超引导下行隔下脓肿穿刺引流成功，2周后治愈。
3.2.4出院健康教育出院时指导患者注意休息，合理饮食，定期复查肝功能、甲胎蛋白、肝脏B超或CT。如出现腹痛、发热、黄疸等症状应及时就诊。本组病例随访l年无残余结石发生和肝癌复发。
加强对腹腔镜肝切除术的认识与学习，做好围手术期的观察及护理，对促进患者早日康复具有重要意义。
参考文献
[1]洪德飞，彭淑牗.腹腔镜肝胆胰脾外科手术操作与技巧[M].北京：人民卫生出版社，2008：1-2.
[2]汤运红，喻娇花，管敬东.肝内胆管结石患者行腹腔镜肝切除术的围手术期护理[J].腹腔镜外科杂志，2009，14(11)：850-851.
[3]姜洪池，陈孝平.实用肝脾外科学[M].北京：科学出版社，2003,312-318.