卿瑜娴（湖南航天医院麻醉科湖南长沙410000）
【关键词】胃癌术胃瘫综合治疗
【中图分类号】R473【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2012）31-0291-01
目的观察Proseal喉罩在正压通气下应用于腹腔镜手术的可行性。方法选择腹腔镜择期手术患者50例，将这些患者随机分为气管插管组（T组，25例），喉罩组（P组，25例），麻醉后分别记录两组患者在麻醉过程各时间点的心率、平均动脉压、血氧饱和度、呼气末CO2分压、动脉血CO2分压，术后24h并发症等。结果T组患者在插管拔管时心率与血压明显升高（P＜0.05），P组患者无明显变化（P＞0.05）。两组患者的血氧饱和度稳定，呼气末CO2分压与动脉血CO2分压变化趋势一致。插管时T组患者有7例患者发生体动，4例患者发生呛咳，P组患者无体动与呛咳发生，差异无显著性（P＞0.05）。拔管时T组有15例体动，8例呛咳，P组无一例发生，差异有显著性（P＜0.05）。结论：本研究显示Proseal喉罩在通气性方面可达到与气管插管一样的效果，且减少了心血管应激反应，降低了并发症的发生，值得在全麻中推广。
近年来，腹腔镜微创手术因其简单性、安全性、恢复快逐渐被广泛运用于临床，其对麻醉也要求简便性与安全性。长期以来气管插管一直作为管理气道的金标准，但气管插管对心血管应激反应存在一定的隐患。作为传统喉罩改良来的Proseal喉罩因其独特的双气囊与吸流管结构，可耐受气道高压，减少应激反应与并发症，同时保持良好的通气性。本研究通过比对气管插管，观察Proseal喉罩在正压通气下在全麻中的有效性与安全性，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选择2011年3月到2011年9月我于湘雅医院进行择期腹腔镜手术的患者50例，其中男19例，女31例，平均年龄为45.3±17.8岁，术前ASA分级为Ⅰ-Ⅱ级，这些患者均无咽喉疼痛、BMI＞30kg/m2、通气困难、反流误吸风险等。这些患者中，行妇科手术的患者22例，胆囊切除术的患者28例，并按通气方法不同将这50名患者随机分为气管插管组（T组，25例）与proseal喉罩组（P组，25例）。
1.2方法
所有患者术前30min肌肉注射阿托品0.5mg、咪唑安定5mg。入手术室后常规监测心电图、无创动脉血压与血氧饱和度，并开放静脉通路；巡回护士应仔细检查气管导管与喉罩气囊是否漏气。麻醉诱导采用静脉注射芬太尼3μg/kg、丙泊酚2mg/kg、维库溴铵0.1mg/kg，待患者失去意识，下颚松弛后，T组在喉镜引导下行气管插管，采取呼末二氧化碳与两肺听诊来判断导管位置。P组采取盲探插入喉罩，一直当喉罩至咽喉部底部有阻力感时为止，用气囊注入空气30ml，经听诊确定气囊放置正确且无漏气、气流通畅后建立呼吸机回路，采用呼吸机控制呼吸。通过将潮气量、呼吸频率、呼吸比分别设置为8-10ml/kg,10-12次/min,1：1.5-2来维持14mmHg的气腹压与35～45mmHg的呼气末CO2分压。两组都以1.3MAC的标准吸入异氟醚维持麻醉，并根据心率与血压的状态调节异氟醚的吸入浓度。术中根据手术刺激间歇性给予芬太尼与维库溴铵，维持血液动力学的变化不超过基础值的20%手术结束前停止吸入异氟醚，并行常规肌肉松弛拮抗剂，观察患者恢复吞咽反射与自主呼吸，不吸氧5min，血氧饱和度维持在95%以上后拔除喉罩或气管导管。
1.3术中检测
手术中严密监测患者的心率、血压、呼吸频率、心电图、血氧饱和度、呼气末二氧化碳、潮气量以及动脉血CO2分压。记录时点选为：麻醉前、麻醉后；插管或罩即刻、插后5min；气腹建立即刻、气腹建立后；拔管或罩即刻、拔后。并详细记录麻醉后与手术后发生的并发症。
1.4统计学方法
采用SPSS13.0统计软件分析统计数据，所有计量资料用X±S表示，采用t检验比较，计数资料比较用Χ2检验，P＜0.05作为具有统计学差异。
2结果
两组患者均顺利通过手术，两组患者无论麻醉时间还是术中补充的芬太尼均无显著差异，拔管或拔罩时间也无显著差异（P＞0.05）,而T组使用的维库溴铵的量明显高于P组（P＜0.05）。两组患者各时间点心率与平均动脉压比较（表1）：两组患者在麻醉诱导前无显著差异，而麻醉诱导后有显著差异（P＜0.05）；插管/罩即刻与插后5min后比较，两组患者插管/罩即刻的心率与平均动脉压均有显著差异（P＜0.05），插管/罩后比较无统计学差异（P＞0.05）；拔管/罩即刻与拔后比较，两组患者均无统计学差异。通气性方面比较，两组患者的呼气末CO2分压与动脉血CO2分压的变化趋势一致，血氧饱和度稳定。并发症方面，T组中，在插管即刻有7例发生体动，4例发生呛咳，P组无一例发生，两组虽然有区别但无统计学差异（P＞0.05）。T组在拔管时有15例发生体动，8例发生呛咳，P组无一例发生，两组比较具有统计学差异（P＜0.05）。手术后，P组有2例发生咽喉不适，而T组有10例发生，两组比较差异具有统计学意义。两组患者均无恶心、呕吐、胃肠道胀气、反流、误吸发生。
3讨论
腹腔镜手术需要建立气腹且采取了头低脚高的体位，因此使膈肌运动与肺扩张受限，增加了气道峰压；同时，升高的腹压影响了心脏血液的回流，容易造心率失常。根据这些生理改变特点，气管插管长期以来一直作为麻醉师管理气道的金标准。然而，气管插管这种侵袭性操作本身就会为患者带来并发症，如：插管拔管会引起患者的心血管应激反应，造成患者血压，心率加快；手术后容易引起患者咽喉不适，个别患者甚至会产生呕吐、恶心等症状。随着近年来Proseal喉罩越来越广泛的应用于临床，[1]喉罩通气作为另一种通气方式被运用于全身麻醉中。特别对于伴随心脑血管疾病的手术患者，Proseal喉罩可避免气管插管与喉镜对会厌声门、舌根部肌肉以及气管粘膜的机械性刺激引起的心血管并发症。[2]此外，与气管插管相比，在标准型喉罩基础上改良的Proseal喉罩由于能够有效隔离呼吸道与消化道，在不增加气囊内压的条件下便可提高对咽喉的密闭性，因此在全身麻醉的操作过程中对气管刺激性小，[3]并且由于与气管通路平行的食道通路可以随时排出胃引流物，因而也较大程度减少了胃肠道胀气、反流、误吸的发生率。[4]
在本研究中，P组患者在喉罩插入时心血管应激反应极为轻微，而T组患者在导管插入时表现出了明显的心血管应激反应，无论心率还是血压均有明显增加，这充分说明了Proseal喉罩在减少心血管应激反应的优越性，特别对于有心脑血管病史的手术患者，若属于喉罩的适应症，应首选喉罩以减小并发症的发生率。喉罩/导管取出时，两组患者的心血管应激反应也具有统计学差异，此时手术进入尾声，麻醉已减浅，患者的各种呼吸、反射生理已逐渐恢复，T组患者的应激反应明显增强，而P组患者表现出了良好的耐受性，提示了喉罩在取罩时同样具有优越性。本研究同时发现：整个麻醉与手术过程中，两组患者血氧饱和度均一直趋于稳定，呼气末CO2分压与动脉血CO2分压的变化趋势在两组中无统计学差异，这些数据显示了喉罩同样具有良好的通气性。另外，P组患者的气道峰压平均值在高于29cmH2O的情况下并未发现漏气，显示了良好的密闭性。
综上所述，Proseal喉罩在全身麻醉的应用方面具有操作简单、对各项生理与血流动力学的影响小，另外还具有良好的通气性与密闭性。由于能有效隔离气道与食道，减少了反流误吸的发生率，可安全应用于腹腔镜手术患者的全身麻醉。
参考文献
[1]赵熙,李成辉,贾乃光,等.喉罩在临床上的应用[J].中华麻醉学杂志,2001,8(21):508.
[2]邓晓明,薛富善,安刚.喉罩气道的临床研究与应用.临床麻醉学杂志,1994,10:76-78.
[3]VergheseC,BrimacombaJR.Surveyoflaryngealmaskairwayusagein11,910patients:safetyandefficacyforconventionalandnonconventionalusage[J].AnesthAnalg,1996,82:129-133.
[4]BrainAL,VergheseC,StrubePJ.TheLMA-Proseal.-alaryngealmaskwithaoesophagealvent[J].BrJAnaesth,2000,84(5):650-654.