嘉应学院医学院公共卫生管理教研室，广东梅州，514031
【摘要】医疗服务支付制度改革是深化医改的组成部分，我国将大力推行支付制度改革试点，逐步完善医疗服务的支付制度。本文探讨了新形势下推行支付方式改革的意义，支付制度改革的核心目标，并提出了公立医院进行医疗服务支付制度改革的措施。
【关键词】公立医院；支付制度改革；改革措施
医疗服务支付方式不仅是医疗系统的内部机制问题，也是人民群众普遍关注的社会焦点。
2010年由相关部门颁布的《关于公立医院改革试点的指导意见》提出，对公立医院补偿机制进行改革并积极推进基本医疗保障支付方式是公立医院改革主要方面之一。卫生部陈竺[1]部长指出，有效进行合理检查和合理用药的方法之一是按照病种或人头进行预付费。深化医改需要对医疗服务支付制度进行改革。
一、公立医院医疗服务支付制度改革的意义
随着我国改革开放和卫生事业进步，医疗机构得到了很好的发展，但也由于某些原因而处于尬尴的局面，比如政府支持不够、财政拨款不到位、医疗保险制度不完善、给付方式不合理等。在市场经济的作用下，医疗机构会使用一些不正当的手段来满足自身的需求。过去的10年间，医院药品费用年均增长14.70％，检查费用年均增长18.93％，化验费用年均增长21.50％[2]；且显示出增快势态，如2009年比2008年的药品费、检查费和化验费都有不同程度的增长，在22%至27%之间，这大大超过了GDP和居民收入的增长速度[3]。在现行的医院经济政策中，政府投入政策多数地方落实不到位，政府投入占医院全部收入的比例不足l0％[4]。在医疗服务价格政策上，公立医院医疗服务价格与其所提供服务不成正比[5]。在医疗服务支付方式上，长期实行按项目付费，其中技术劳务性医疗服务项目价格明显低于其成本，而新设备、新技术检查治疗项目等价格则高于其成本。由于医疗服务收费价格忽视人力成本，造成过度检查和过度用药[6]。建立完善医疗服务价格体系，有效处理人力成本与仪器设备检查治疗物质成本的相互关系，对于医疗机构的有效运行具有不可忽视的作用。适宜的医疗服务价格，有助于减轻国家医药总费用负担。
二、公立医院医疗服务支付制度改革的目标：
1．控制费用：要正确意识到随着医疗技术的发展，医药费用也会随之增长，控制医药费用最主要是控制由于过度使用药品、过度检查和医疗耗材导致的医药费用。要将医药费用按照合理的速度和幅度进行增长，改善不合理的费用结构。
2．转换机制：制定新的支付制度时，既要考虑支付制度的改革，也要考虑如何使医院从不恰当的补偿机制中解脱出来。在有效控制医药费用增长的条件下，国家在制定医药收费标准时，给予医院一定的自主权。
3．强化管理：任何支付方式都有优势和劣势，在制度设计时，既要考虑到其优势，也要看到其劣势。任何一种新的支付方式都要有科学、可行、具有针对性管理措施和奖惩办法。
4．确保质量：进行医疗服务支付制度改革时，要保证医疗服务的质量。医疗服务的安全性和质量是监管的重中之重。
5．实现多赢：在设计和实施新的支付制度改革方案时，要多方面考虑相关的部门和人群的利益，达到共赢目的。医保基金安全有了保障；使群众能够得到实惠；医院有能力应付技术性服务的低成本亏空；医务人员的薪酬有所提高。只有保证了各方的利益，才能使公立医院的支付制度改革取得实际上的成功。
三、公立医院医疗服务支付制度改革措施
鉴于历史经验，结合我国基本国情，考虑现行的卫生相关政策和经济状况，要抑制过度诊疗行为和不合理的医药费用增长，必须改革现行项目付费方式[7]。费用风险不可再由患者一方承担．而是医院患者双方共同承担。国外医疗改革案例表明，能够使医药费用合理化的有效方式之一就是按病种付费。2010年，WHO发布的卫生筹资报告中表明，病种付费方式比项目付费方式更具优势。根据我国的实际情况，我们可以采取以下措施：
1、针对不同的医疗服务采取相应的支付方式。在门诊服务中，支付方式可选择总预付或人头付费相结合的方式；在住院服务中，支付方式可选择按病种付费；一些特殊的服务，如急诊、儿科，采用项目付费的支付方式。
2、制定客观实际的病种费用标准：根据过去三年患者实际成本的平均水平来制定；也可以根据涵盖80％以上的患者费用来制定。当然此标准并非一成不变，需要根据物价水平每隔两年进行适当调整。在考虑增长等因素情况下，医疗机构门诊服务的总成本可以根据前3年的门诊支出和服务提供者的数量来决定。再根据服务对象按期预支，按期结算。
3、要加大县级医院推进医疗服务支付制度改革力度，各级医院可以采取不同的付款形式。
4、为了提高医疗服务的公平性，满足人们对医疗保健的不同程度要求，可以根据服务对象的经济能力采取不同的价格政策。医院可以设立一部分环境优美、服务一流的特殊病房，开展专项服务，来满足经济能力强的群体的需求；同时提倡医院设立部分扶贫病房，实行收费优惠政策，来满足经济能力弱的群体的需求；按照规定减免30.0％大型医疗器械检验费，收取一半的医疗费用和床位费[8]。
公立医院是我国提供基本医疗服务的主体，需要根据本身的特性，按照国家的法律法规规范自己的行为，制定合理的价格。从有效控制医药总成本，有助于规范医疗行为，有助于调整各方医疗费用的比例和付款水平出发，不断探索并建立有效的医疗服务支付方式。既体现经济最优原则，又充分利用卫生资源。
【参考文献】
[1]陈竺.陈竺支招北京医改：解决看病贵必须改革北京市支付制度[N]．北京晚报，2010-07—14(1)．
[2]中华人民共和国卫生部．全国卫生事业费年报[R]．1999-2009．
[3]于德志.实现公立医院改革突破的关键措施之我见[J].中华医院管理杂志，2011,27(9):641-644.
[4]李卫平.公立医院改革要从五方面着手[J].中国卫生经济，2010,29(3):5-8.
[5]刘建,万许兵.我国公立医院政府补偿机制研究[J].中国卫生经济，2009,28(9):31-34.
[6]许秀菊.公立医院补偿机制演变的研究[J].中国医院,2009,13(6):27-31.
[7]WorldHealthOrganization.TheWorldHealthReport:healthsystems
Financing:thepathtouniversalcoverage[R].WHOLibraryCataloguinginPublicationData.2010.
[8]刘芳,杨军.医疗服务价格和医疗服务成本的分析研究[J].中国卫生经济，2011,30(3):58-60.