向涛高珊李红(云南省个旧市人民医院产科云南个旧661000)
【摘要】目的通过回顾性分析脐带过度扭转孕产妇及胎儿的异常临床表现、相关辅助检查及妊娠结局，探讨脐带过度扭转的产前诊断、分娩方式。方法收集2011年1月～2012年1月，在我院分娩时发现脐带过度扭转者120例，选取同时期脐带正常者120例作为对照组。回顾性分析胎心监测、彩色多普勒超声、S/D对脐带过度扭转的诊断价值。分析脐带过度扭转对分娩方式的影响。结果彩色多普勒超声、S/D值、胎心监护相诊断脐带过度扭转符合率分别为90%、13.3%、53.5%。脐带过度扭转组的阴道分娩率低，阴道助产率、剖宫产率均高。结论彩色多普勒超声检查脐带形态、监测脐血流S/D比值，结合胎心监护，可在产前发现脐带过度扭转，为选择最佳分娩时机和分娩方式提供有力依据。
【关键词】脐带过度扭转围产期胎儿窘迫脐动脉
【中图分类号】R714.56【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）07-0114-02
脐带扭转是指因胎儿活动使正常脐带顺其纵轴扭转呈螺旋状，生理性扭转6-11周[1]，脐带扭转大于11周，即诊断为脐带过度扭转。脐带的主要功能是母体及胎儿气体交换、营养物质供应和代谢产物排出的重要通道，如果发生脐带过度扭转则会造成胎儿-胎盘血运障碍，影响胎儿的血液循环，表现为胎心监护的异常和（或）脐动脉血流参数的改变，对胎儿健康产生不良影响最终导致胎儿宫内窘迫、胎儿生长受限、胎死宫内和新生儿窒息可危及新生儿生命。本文通过对120例发生脐带过度扭转孕妇的临床质料的回顾性分析，探讨脐带过度扭转的产前诊断、相关处理、与分娩方式的关系及对围产儿预后的影响。
1资料与方法
1.1对象研究组：选2011年1月～2012年1月，在我院分娩时发现脐带过度扭转的患者120例，经超声检查及实际测量发现脐带扭转周数大于11周者，诊断为脐带过度扭转。患者平均年龄27.3±5.4岁，孕周平均38+3±4.6周。对照组：随机选择同期在我院产科住院的正常健康孕妇120例。患者年龄平均26.6±4.6岁，孕周平均37.6±4.6周。以上两组均无高血压、心脏病、糖尿病及肝、肾疾病病史。
1.2仪器设备
1.2.1彩色多普勒超声仪使用飞利浦HD-11型超声仪C5-2探头观察脐带的走行，脐静脉和脐动脉的管状无回声暗区，是否螺旋状排列，测量螺旋扭转的脐静脉-脐静脉间距。探及脐带后变换探头与脐带角度，直至发出规律的脐血流声像及荧屏显示稳定的、最大频率一致的图形，冻结5-12个频谱，测量连续5个以上周期的收缩期峰值（S）与舒张期低值（D），经仪器内微机系统分析显示S/D值，取其平均值。
1.2.2胎心监护仪采用惠普HP-M135A型胎心监护仪，孕妇取半卧位，至少20分钟，观察中度或重度变异减速，晚期减速。
1.3方法对120例脐带过度扭转患者在彩色多普勒超声、S/D值、胎心监护三方面与对照组进行比较得出以上检查方法对脐带过度扭转的诊断符合率：在对围产儿的影响、分娩方式的影响进行比较，得出脐带过度扭转对分娩方式选择的意义。
1.4统计学方法两组率的比较采用x2检验及t检验，p＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1多普勒超声、S/D、胎心监护对脐带过度扭转诊断预测价值见表1
表1多普勒超声、S/D、胎心监护对脐带过度扭转诊断符合率
表1可见，通过产前多普勒超声检查诊断脐带过度扭转符合率为90%，S/D值测量符合率为13.3%，胎心监护符合率可达53.5%。与对照组相比较，p<0.001，均有显著差异。
2.2脐带过度扭转对围产儿的影响见表2
表2脐带过度扭转对围产儿的影响
脐带过度扭转组胎儿宫内窘迫、新生儿窒息、胎儿生长受限、死胎发生率分别为60.8%、9.1%、5%、0.8%，对照组相应发生率为11.6%、1.7%、1.7%、0%，两组相比p值均<0.05，有统计学意义。
2.3脐带过度扭转对分娩方式的影响见表3
表3脐带过度扭转对分娩方式的影响
脐带过度扭转组阴道分娩率、剖宫产率、阴道助产率分别为29.2%、61.7%、9.2%，与对照组的60%、38.3%、0.8%相比，脐带过度扭转组阴道分娩率及阴道助产率p值均<0.001，有显著性差异。剖宫产率高，p<0,05，有统计学意义。
3讨论
脐带呈螺旋状扭转是一种正常的生理现象，正常脐带内含有脐静脉1条，脐动脉2条，血管周围为华通胶。由于脐血管长于脐带本身，使脐带呈螺旋状迂曲。脐带生理性扭转6-11周，扭转大于11周诊断为过度扭转。如果脐静脉间，完整的两个螺旋间的距离<2cm，则可能发生脐带过度扭转。有文献认为脐带过度扭转可能与脐带发育不良，局部华通胶薄弱有关，脐血管失去胶质保护的薄弱处，极容易顺纵轴扭转，血管变窄导致脐血流受阻，引起胎儿窘迫及胎死宫内。
彩色多普勒超声检查脐带过度扭转在纵切面上表现为绳索、麻花或双排对称串珠状声像。测脐静脉-静脉间距多在2cm以内。横、斜向扫查时脐动静脉血管断面的正常“品”字形排列消失，横切面代之以“鼠眼形”，斜切面呈“元宝型”。彩色多普勒超声能确定脐带所在位置、脐血管血流状态及形态改变。本研究中通过彩色多普勒超声预测脐带过度扭转可达90%，因此我们采用彩色多普勒超声进行脐血流形态的分析对诊断脐带过度扭转有很大意义。
多普勒超声脐动脉血流S/D值随妊娠周数呈下降趋势，根据文献报道认为脐动脉的S/D值>3为妊娠晚期胎儿血流阻力指标异常，本文以此为妊娠晚期脐带过度扭转时判断有无早期宫内缺氧的参考指标之一[2]。脐带过度扭转引起脐带血流变缓，阻力增大，脐血流供应受阻，供应胎儿的血流减少，胎儿进入缺氧状态。脐动脉血流变缓，脐动脉频谱显示舒张末期血流减少，甚至消失，S/D值增高，如果脐带过度扭转持续存在，脐动脉血流变缓，脐动脉血流频谱显示收缩期峰值流速减低，阻力增高，呈高阻低速型血流，S/D值进一步升高，提示胎儿严重缺氧。S/D值异常增高多提示胎儿可能或已经发生宫内窘迫，并将对围产期预后有不良影响，当其动脉S/D值>3.0且胎心有改变时，应密切观察及时行剖宫产术结束分娩。综上所述，脐动脉血流S/D值的监测有助于预测胎儿宫内情况，对于脐带过度扭转而无S/D值异常增高者可避免不必要的手术干预，对于脐带过度扭转至胎儿宫内窘迫应及时采取相应措施，对确保围产儿的安全有主要意义。
胎心监护是监测胎儿宫内安危的主要手段之一，1972年Lbarra-Polo等[3]用多普勒超声仪记录胎心率，发现妊娠11-20周平均为162次/分，妊娠21-30周为147次/分，妊娠31-40周为139次/分。研究表明，孕28-29周以后，由于自主神经系统的发育，胎心率趋于平稳[4]，故胎儿心率的改变是胎儿宫内缺氧的主要临床表现。研究发现脐带过度扭转的胎儿监护表现多样化。早期缺氧状态多表现为胎心率的加快，胎心率基线FUR>160bpm，持续10分钟以上；而慢性宫内缺氧超出胎儿耐受，FGR<120bpm，持续10分钟以上。重度脐带过度扭转扭转及临产后子宫收缩导致胎盘血流减少的情况下，缺氧加重，胎心监护表现为频繁或中重度变异减速，甚至是晚期减速。本研究中胎心监护联合多普勒彩超检查诊断脐带过度扭转，可发现临床上容易漏诊的缺氧状态的胎儿，使其得到及时处理，改善围产儿预后。因此，通过观察胎心监护的变化对胎儿宫内情况的了解有重要的临床意义。
近年来我国剖宫产率迅速上升[5]。据统计，在剖宫产指征中，难产为第一位，占30.7%。妊娠合并症或并发症为第二位为14.85，胎儿窘迫占第三位为12.0%[6]。而在双胎和头位分娩中胎儿窘迫是剖宫产的首要指征[7]。本研究中脐带过度扭转组与对照组比较，阴道分娩率低，剖宫产率、阴道助产率高，主要原因为脐带过度扭转阻碍胎儿及母体之间的物质交换，临产后胎儿脐带受压供氧受阻，不同程度的造成胎儿宫内急慢性缺氧、酸中毒、羊水粪染，为此增加了剖宫产及阴道助产机会。脐带过度扭转组与对照组相比胎儿窘迫、新生儿窒息、胎儿生长受限发生率均高。新生儿窒息发生率为10%左右是围生儿死亡的主要原因之一，也是低智儿及病残儿的重要病因[8]。有学者统计，在智能异常者中70%有新生儿窒息缺氧史。故脐带过度扭转可使新生儿病率升高。
近年来发现脐带过度扭转是导致胎儿宫内窘迫及胎死宫内的重要因素。因脐带过度扭转为脐带的形态方式了变化，善未找出有效方法将其恢复正常。所以提高产前检出率尤显主要。利用彩色多普勒超声检查影相学特点预测脐带过度扭转，胎心监护侧重胎儿宫内情况的监测，联合脐血流值反应胎儿胎盘循环状态等，可在产前及早发现处于缺氧状态下的胎儿，为临床观察产程，选择分娩方式和时机提供有力的依据。适时终止妊娠，将能有效降低围产期胎儿死亡率，提高围产期保健水平，降低围产儿死亡率及新生儿病率。
参考文献
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