论文摘要
背景及目的冠状动脉性心脏病（coronary artery heart disease, CAD）简称冠心病,是一种最常见的心脏病,是指因冠状动脉狭窄、供血不足而引起的心肌机能障碍和（或）器质性病变,故又称缺血性心脏病（ischemic heart disease, IHD）。CAD是多种冠状动脉病变的结果,但冠状动脉粥样硬化占冠状动脉性心脏病的绝大多数（95%-99%）。本病病因至今尚未完全清楚,但认为与高血压、高脂血症、高粘血症、糖尿病、内分泌功能低下及年龄大等因素有关。冠心病是世界人口死因构成比最大的疾病,我国冠心病的发病率和死亡率呈迅速上升趋势,是中国居民死因构成中上升最快的疾病。目前,根据病人的具体情况,CAD的治疗分为内科药物治疗、介入治疗和外科治疗三类。经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention, PCI）自1977年问世以来,历经三十多年的迅猛发展,已经成为治疗冠心病的一种最常用、最成熟和最有前途的技术,其突出优点是低创伤、低风险、高疗效。PCI采用现代高科技手段对疾病进行微创性治疗,它是在高端医学影像设备的引导下,通过特制的导管、导丝、球囊、支架等精密器械,对狭窄或阻塞的冠状动脉进行疏通的治疗方法。PCI术前后左心室的构型改变,包括结构、收缩及舒张功能以及心室活动同步性的变化。超声心动图评价冠心病PCI的方法主要有：二维超声心动图、频谱及彩色多普勒超声心动图、声学定量技术、多普勒组织成像技术、实时三维超声心动图等。其中实时三维超声心动图（real-time three-dimensional echocardiography, RT3DE）是心脏超声成像领域内的一项重大的技术突破,能使研究者从各方位进行检测,三维超声心动图能获得左室腔真实三维形态,无需依赖几何形状的假设。获得范围较大的全容积心脏结构立体数据库,分析心腔大小、形态、功能,为评价心脏整体、节段功能以及心肌收缩同步性等方面提供了一种可行、简便的新技术。在定量评价左室构型变化方面具有很大的价值。关于冠心病患者左室的重构与一些临床早期的实验室检查指标的研究尚少,三维超声心动图与临床生化指标是否有更强的关联性呢?此问题有待进一步研究,本研究初步探讨了脑钠肽（brain natriutrtic peptide,BNP）与三维超声同步化指标Tmsvl6-SD, Tmsv16-Dif之间的关系。还利用RT3DE技术对CAD患者PCI术前后及正常人测值的系列指标进行检测比较,其目的在于：①应用RT3DE技术对CAD患者PCI术前左心室结构、收缩及舒张功能以及同步性指标进行检测,并与正常组对照,从而探讨其重构特征。②评价CAD患者PCI术后左室心肌收缩、舒张功能以及同步性指标的改变,且与术前比较,从而探讨其左心功能的逆转以及临床应用价值。③探讨冠心病患者血浆BNP浓度与RT3DE所测左心室同步性指标Tmsv16-SD、Tmsv16-Dif间的关系及临床意义。资料与方法收集2009年10月至2010年7月到河南省人民医院就诊的57例患者为研究对象。对照组27例,男23例,女4例；年龄36-75岁,平均（52.00±12.25）岁,临床及其它辅助检查均无心血管系统疾病；冠心病组：30例,其中男25例,女5例；年龄38～70岁,平均（56.42±13.06）岁。急性心肌梗死者19例,其中前壁,广泛前壁,下壁心肌梗死患者分别为10例,7例,2例；陈旧性心肌梗死者11例,其中前壁,下壁心肌梗死者分别为5例,6例,均经冠状动脉造影证实1支或多支冠状动脉内径狭窄率>75%,所有冠心病患者入院病情稳定后平均（7.2±3.2）天行PCI手术,并均于术前及术后1个月行RT3DE检查。排除标准为：图像质量差,各种类型的心律失常和传导异常、瓣膜狭窄和（或）中重度关闭不全,先心病及重度高血压等疾患。使用Philips iE33彩色多普勒超声仪,配有X3-1矩阵三维探头,频率1-3MHz,行RT3DE检查。图像采集时,受检者取左侧卧位,连接心电图,将三维探头置于心尖部,取得满意的心尖四腔观图像后,嘱患者呼气末屏气,启动"full volume"功能键,点击‘"acquire"键,仪器自动建成包含左室在内的“金字塔”形三维立体图像,收集全容积成像三维数据,将图像传输至工作站。脱机后在工作站中打开QLAB 4.2定量分析软件,分别选定四腔心切面、二腔心切面的二尖瓣环水平以及心尖部5个左室心内膜取样点后,软件自动描绘出动态三维心内膜轮廓。软件自动输出左心室舒张末期容积（EDV）、收缩末期容积（ESV）、射血分数（EF）,采集左室16节段达峰时间的标准差（Tmsv16-SD）和最大时间差（Tmsv16-Dif）,17节段容积-时间数据库,分别计算出左心室峰值射血率（PER）,峰值充盈率（PFR）等参数。因各受检者心率不同,为使数据更有可比性,除以各个受检者的心动周期时间（R-R间期）,得到Tmsv16-SD%、Tmsv16-Dif%。结果1、与对照组比较,病例组术前RT3DE所测EDV、ESV、Tmsvl6-SD、Tmsv16-Dif、Tmsvl6-SD%、Tmsv16-Dif%显著增加,EF、PER、PFR显著减小（P<0.01）,2、与病例组PCI前后RT3DE所测左室指标相比,术后EDV、ESV、Tmsv16-SD、Tmsv16-Dif、Tmsvl6-SD%、Tmsv16-Dif%显著减小,（P<0.01）；整体EF、PER、PFR显著增加（P<0.01）。3、病例组生化指标BNP与Tmsv16-SD, Tmsv16-Dif具有较高的相关性（分别为r=0.874,P<0.01;r=0.862, P<0.01）。结论1、CAD心肌梗死患者左心室发生了重构,应用RT3DE可以对其进行定量评价。2、PCI术可以逆转左心室的重构,应用RT3DE可以准确评价PCI术后CAD患者左心室功能与结构的逆转。3、病例组中Tmsv16-SD, Tmsv16-Dif与血浆生化指标BNP具有较高的相关性,说明实时三维超声心动图所测指标Tmsv16-SD, Tmsv16-Dif能够敏感地评价左心室的重构。