余俊
(贵阳市第六人民医院550011)
【摘要】目的:促进不发达地区基层医院迅速准确诊断主动脉夹层水平的提高。方法:依据确诊疼痛患者中15例主动脉夹层患者的经验并结合医院条件进行分析论述。结果:不发达地区基层医院因诊疗条件的不足，对疑难重症患者只能进行转院治疗的定位，使得迅速正确诊断危重急症患者，为其赢得更多转院救治时间，成为了接诊危重急症患者的工作重点。来诊众多疼痛患者中确诊15例主动脉夹层患者，根据患者临床症状并结合医院治疗条件，9例转院，6例留院治疗。结论:不发达地区基层医院迅速准确诊断主动脉夹层水平的提高，将有益于主动脉夹层患者的救治和预后，也为患者回流就诊形成正面影响。
【关键词】主动脉夹层不发达地区基层医院
【中图分类号】R543.1【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）36-0138-01
按社会医疗多层次服务构建体系，为当地患者提供一般医疗服务是基层医院的主要定位，对于危急重症患者的救治，由于医院软硬件的不足，常需将患者转院于大型医院。而危急重症患者就近送诊，常是医院附近患者的送诊习惯，因此，基层医院对危急重症患者迅速正确的诊断，将为需转院救治的患者赢得宝贵的救治时间。主动脉夹层(aorticdissection，AD)因其疼痛激烈、死亡率高而为危急重症。对于患有如此危急重症的患者，基层医院利用有限的条件，迅速正确的诊断，依患者病情，进行必要的转院治疗，成为了必然的途径。为此，特将工作经验进行总结，供基层医院工作同行参考并指正。
1资料与方法
1.1病例资料
主动脉夹层患者15例，其中男性9例，女性6例，年龄48～79岁，平均年龄58.4岁。
1.2方法
根据来诊疼痛患者中确诊15例主动脉夹层患者的诊断经验，结合我院相关条件情况进行分析论述。
2结果
2.1不发达地区基层医院的情况
不发地区基层医院因其就诊患者数量有限，致医院规模一般较小，故而软硬件条件较为薄弱，缺乏一些大型的诊断和治疗设备，同时也不能进行一些疑难手术等。我院原为职工医院转制的公立基层医院，地处贵阳市城郊结合部，由于该地区距离大型医院相对较远，而成为医院周围危重急症患者送诊不得不的首选医院，因此，迅速准确地对危重急症患者进行诊断，以确定本院救治或需立即转院，具有非常重要的临床意义。
2.2主动脉夹层疾患特性
主动脉夹层是血管危重急症性疾病，死亡率高，猝死率3%、48h内死亡率约50%，1周内死亡率60-90%，故及时正确的诊断和治疗可较大程度地降低其死亡率[1]。
2.3主动脉夹层疾患的治疗特性与基层医院迅速正确诊断的意义
目前主动脉夹层主要治疗手段有：内科药物治疗、手术治疗和介入治疗，治疗方法的选择主要依据患者的临床症状而决定。对于不发达地区基层医院而言，基本不具备进行主动脉夹层手术的软硬件条件，对于需要进行手术或介入治疗的患者，转院治疗是唯一的选择。鉴于主动脉夹层疾病发展迅速及死亡率高等特性，因此，迅速正确的诊断，可为需转院进行手术或介入治疗的患者争取较为宽裕的救治时间，降低主动脉夹层患者的死亡率，获得较好的预后，具有非常积极的临床意义。
2.4主动脉夹层患者的诊断
对来诊疼痛患者进行接诊检查，诊断出15例主动脉夹层患者，通过对病情症状的分析，并结合医院治疗条件，除6例留院治疗外，9例患者均及时进行了转院治疗。
2.4.1就诊原因及一般检查结果
15例患者均因疼痛就诊，其中11例呈撕裂样，胸、背部疼痛；右侧肢体疼痛伴偏瘫3例，休克1例。13例有高血压病史；主动脉瓣区新出现收缩期杂音1例，舒张期杂音4例，腹部血管杂音3例；双侧肢体动脉血压相差20mmHg以上4例。
2.4.2仪器检查
仪器检查主要为心电图、X-线、CT和超声心动图检查。这些仪器检查中，主动脉夹层患者可能有：心电图显示非特异ST-T改变；胸片显示主动脉增宽、扩张或纵隔增宽；CT平扫显示主动脉管腔内线样征（内膜片）、CT增强显示主动脉真假双腔；超声心动图显示主动脉分离的内膜片摆动征。
2.4.3主动脉夹层患者诊断经验
由于我院诊疗条件及定位，因此，对于来诊临床症状呈现危及重症样患者，迅速正确诊断，为患者赢得转院救治时间，成为了接诊医生的工作重点，而主动脉夹层患者呈现剧烈疼痛的危重急症临床表现，警示接诊医生认真细心分析接诊时获得的患者病史资料（如：高血压史）和常规检查结果（如：听诊的相关杂音），结合进一步仪器检查的结果即可进行诊断。
2.4准确诊断与误诊对不发达地区基层医院的影响
医疗改革取消定点医疗制，使得不发达地区基层医院患者大量流失，甚至严重影响到部分基层医院的发展和生存。我院同样患者流失严重，尽量为每一个来诊患者提供医疗服务，关乎着医院的发展和生存。资料显示主动脉夹层患者误诊率较高[2]，该资料分析误诊及漏诊源于对主动脉夹层的认识不足。然而我院规模小，软硬件条件欠缺，承担误诊后留院治疗及可能存在风险的能力较弱。误诊为主动脉夹层而将患者转院，可使患者流失增加，主动脉夹层危重急症患者误诊而留院治疗，不仅耽误患者的救治，产生的诊疗负面信息，可使患者流失情况更为恶化。因此，基层医院强调对接诊医生职业技能和职业责任的管理，迅速准确的诊断，将有益于主动脉夹层患者的救治和预后。
3讨论
主动脉夹层是心血管疾病的灾难性危重急症，及早的诊治可降低死亡率并促进预后。大量资料报道该疾病临床误诊率高，通过总结我院15例主动脉夹层患者确诊经验与相关资料进行分析对比，发现重视主动脉夹层患者疼痛特点，并依据进行相关的检查，将多种检查结果进行综合分析，是提高主动脉夹层诊断准确率的要点，这样的结果可推导出：接诊医生的职业技能和职业责任，是促进提高诊断准确率提高的关键点。对于主动脉夹层如此危重急症，相较于大型医院而言，基层医院不能承受误诊带来的负面结果之重，因此，不发达地区基层医院相关科室加强对接诊医生职业技能和职业责任的管理，不仅可促进类似于主动脉夹层危急重症患者的救治率提高，也为患者就诊回流形成正面影响。
参考文献
[1]陆再英，钟南山.内科学第7版[M].北京，人民卫生出版社，2008:352-355.
[2]张江玲，李柯，杨荧.主动脉夹层分离30例临床分析[J].西南民族大学学报?自然科学版，2010，36（4）：691-693.
[基金资助]贵阳市卫生局科学技术计划项目合同书[2011]筑卫科技合同字第14号