郑秀娟李晓光付强徐丽丽（鸡西市人民医院158100）
【中图分类号】R614【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）6-0133-02
【摘要】目的总结颅内血肿急诊开颅手术的麻醉处理体会。方法对我院56例颅脑损伤急诊开颅手术静吸麻醉的临床资料进行回顾性分析。结果呼吸变化：41例术毕自主呼吸恢复，咳嗽反射存在，拔除气管导管；13例术毕自主呼吸恢复，无咳嗽反射带管回病房；2例术毕自主呼吸未恢复送ICU接呼吸机。循环变化：几乎所有病例，全麻诱导后血压较麻醉前有明显降低，但持续时间较短。撬开颅骨或打开硬脑膜后35例血压有不同程度的下降，经补液、输血后恢复正常。术中无1例死亡。结论静吸麻醉适用于所有颅脑损伤急诊手术患者，术中保持呼吸道通畅，血压平稳，对维持颅内压稳定避免加重病情尤为重要。
【关键词】颅内血肿急诊手术麻醉
颅脑损伤后颅内血肿急诊手术患者的病情往往危重，且伴有严重合并症，病死率较高，及时合理的麻醉处理措施至关重要。现就我院所进行的56例颅脑损伤急诊手术麻醉处理的过程、特点总结如下。
1资料与方法
1.1一般资料56例患者颅脑损伤原因包括车祸伤、坠落伤、殴打伤。男49例，女17例，年龄最小的17岁，最大的84岁。单纯硬膜外血肿24例，硬膜下血肿9例，脑内血肿6例，血肿伴脑挫裂伤7例，复合血肿10例。合并出血性休克3例，股骨骨折1例，血气胸1例，合并脑疝12例，昏迷（包括深浅昏迷）33例，再次手术2例。均在静吸复合麻醉下进行开颅血肿清除引流术。手术时间90min-240min。
1.2麻醉处理措施快速建立有效呼吸通道并控制呼吸，吸除呼吸道呕吐物、分泌物。对合并血气胸者先行闭式引流。股骨骨折妥善固定。
1.3积极抗休克，改善有效循环血容量以咪唑安定、硫喷妥钠、异丙酚、芬太尼、琥珀胆碱或万可松为基本诱导药物（依据病情轻重不同加减）。以异丙酚持续微泵输注，低流量安氟醚、万可松、芬太尼间断静注维持术中麻醉，以不致影响患者血压为基本原则。适当控制麻醉深度，术中控制呼吸（频率12-16次/min，潮气量10ml/kg），手术结束前30min不再追加肌松剂。术毕吸除呼吸道分泌物及血液后给肌松拮抗剂（新斯的明1mg与阿托品0.5mg混合）。如自主呼吸频率和潮气量仍不足，辅以0.2～0.6mg纳洛酮。整个麻醉手术过程对血压、心率、脉搏、血氧饱和度、呼吸频率、潮气量、气道压力进行监测。
2结果
2.1呼吸变化41例术毕自主呼吸恢复良好，咳嗽反射存在，拔除气管导管送病房。13例术后自主呼吸恢复带导管回病房（含送ICU病房）。2例未恢复呼吸带气管导管皆以简易呼吸器辅助呼吸送ICU接呼吸机。
2.2循环变化几乎所有病例全麻诱导后，血压较麻醉前有较明显降低，但持续时间较短，撬开颅骨或打开硬脑膜后35例血压有不同程度下降，均经补液、输血恢复正常。心率基本维持麻醉前状态，术中无1例死亡。术后死亡4例均因呼吸循环衰竭所致。
3讨论
3.1应急处理措施本组病例病情危重，且酒后或饱食者较多，频繁呕吐，易产生误吸，入手术室时呼吸已是缓慢或浅弱常伴呼吸通道不畅，遇此及时解除呼吸道受阻是首要原则，清除呼吸道异物血液或呕吐物、分泌物。另外针对合并血气胸者都先行闭式引流。对严重骨折、失血性休克均早期进行处理[1]。全部病例提供静吸复合全麻。
3.2严重的颅脑创伤由于颅内血肿的压迫或脑挫裂伤的继发损害脑水肿、脑肿胀、颅内高压，形成脑疝，还可出现血压升高、心动过缓、呼吸缓慢三联征，此乃机体的代偿机制。麻醉诱导时会破坏这种机制而失代偿，造成血压下降。而术中撬开颅骨或打开硬膜后，颅内压的大量释放使颅压下降，造成血压降低，有时会突然下降甚至测不出来。因此，麻醉诱导用药应选择对循环影响少的药物，先行补液，或提醒手术医师缓慢释放颅内压都是必要的。
3.3术中麻醉维持长期以来，硫喷妥钠因其降颅内压作用一直受到麻醉医生的广泛认同，但作为麻醉维持用药有一定的局限性，间断静注其剂量不易控制且用量过大易造成心肌收缩力减弱和术后受抑制。异丙酚持续微泵静注给药有其优点：短效、快捷、苏醒快，此法对心率、血压无明显影响，再辅以少量芬太尼间断静注、安氟醚吸入是一较为理想的用药组合[2]。在不影响血压的前提下，维持一个适当的麻醉深度，维持患者安静、不呛咳、不躁动，为手术的顺利进行提供了机会。
3.4术中脑组织膨胀是颅内压增高的表现，常通过过度通气来使脑血管收缩，以达到降低颅内压的作用。但近来不少文献指出，过度通气不可避免地使脑血流亦下降，加之脑膨出之后，早期的血流量已下降，有可能人为造成缺血加重。提倡的做法是：术中遇脑组织膨出颅内压增高时，试验性地短时间给予过度通气，如不能及时收到可见效果，则宜采用别的降颅内压方法，不可长时间进行过度通气，防止脑细胞水肿。
3.5术毕尽量恢复自主呼吸，但不必过早拔除气管导管患者术后保持一个平稳的过渡状态，对其颅内压的稳定，减少手术野的创面再出血都有较积极的作用。
综上所述，静吸复合全身麻醉适用于所有颅脑损伤急诊手术患者，对有合并症的患者保持呼吸道通畅，解除血气胸，管理好呼吸，纠正休克应同时兼顾，术中麻醉管理保持颅内压稳定尤为重要。在不影响血压的情况下，维持一个适当的深度，保持患者安静的全身麻醉是可取的，不应过分强调术毕及早拔除气管导管。
参考文献
[1]曾因明.危重病医学[M].北京人民卫生出版社2001:246.
[2]盛卓人.实用临床麻醉学[M].第3版.沈阳辽宁科学技术出版社，1996:405-408.