哈尔滨市中医医院150076
摘要：目的研究分析配合治疗肝硬化合并食管胃底静脉破裂出血的护理。方法选择在2004年1月～2008年12月入住我院接受治疗的49例肝硬化合并上消化道出血患者作为研究对象。将其临床资料进行回顾性分析。结果通过积极预防与治疗上消化道出血的病因和并发症，同时也积极治疗全身慢性疾病，可降低消化道出血的再出血率和病死率，提高病人生活质量。结论对食管胃底静脉曲张破裂出血进行预防性治疗与护理是十分有必要的，有助于提高护理质量。
关键词：肝硬化；上消化道出血；食管胃底静脉曲张；出血；预防；护理
肝硬化是指一种由不同病因引起的慢性弥漫性肝病。病理特点为广泛性的肝细胞变性坏死、再生结节形成、结缔组织增生，正常肝小叶结构破坏和假小叶形成，致使肝内血液循坏紊乱，加重肝细胞营养障碍。临床主要表现为肝功能损害何物门静脉高压，可有多系统受累，晚期出现消化道出血、肝性脑病、感染等并发症。上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰、胆道病变引起出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变引起的出血[1]。是肝硬化的常见并发症之一，常合并肝昏迷、黄疸、感染、肝肾综合征以及酸碱平衡、水电解质紊乱和DIC等并发症。肝硬化合并食管胃底静脉曲张破裂出血是指门静脉系的胃冠状静脉和腔静脉系的食管静脉、奇静脉等沟通开放，常在恶心、呕吐、咳嗽、、负重等使腹内压突然升高，或因粗糙食物机械损伤，导致曲张静脉破裂出血，出血呕血、黑便及休克等表现。在肝硬化导致的上消化道出血的原因中，70%是因为食管胃底静脉出血。
1食管胃底静脉曲张形成的原因
1.1持续的门静脉高压
引起门脉高压的原因有很多，大体上可以分为3类：①肝前性：如脾静脉及肝外门静脉血栓形成、受压（肿瘤或胰腺囊肿）等：②肝性：以各种肝炎病毒及酗酒等原因所致的肝硬化最重要，也最常见；③肝后性：如Budd-Chiari综合征（巴德-吉亚利综合征是由于各种原因所致的肝静脉和邻近的下腔静脉狭窄闭塞，肝静脉和下腔静脉血液回流障碍，产生肝大及疼痛、腹水，肝脏功能障碍等系列临床表现。）、缩窄性心包炎、肝静脉及下腔静脉血栓形成或阻塞性病变等。
1.2食管胃底静脉丛侧支循环血流不畅
肝硬化门脉高压时，首先引起门静脉-脾静脉轴压力增高，引流食管胃底血流的胃左静脉距此轴最近，由于门脉系统静脉无瓣膜，血流顺压力梯度流动，使食管胃底静脉丛侧支循环开发，当血流通畅时，有利于引流门脉血流，降低门脉压力，此时，即使有静脉曲张也较轻；当血流不畅时，可引起食管胃底静脉迂曲、增粗、变形。
1.3食管胃底静脉丛侧支循环血流量持续增加
当开发的侧支血管不足以引流食管胃底静脉丛血流时，侧支血管可发生代偿性扩张。如仍不能引流侧支持续增加的血流，可促使食管胃底静脉压力进行性增高，血管迂曲、管径增大、管壁变薄。
1.4食管胃底静脉丛局部黏膜支撑组织薄弱
食管下段有黏膜下静脉丛和深静脉丛，两者间有血管想通连接，静脉曲张易发生于食管黏膜下静脉丛，除距门静脉-脾静脉轴近，易传导门脉压力和门脉血流外，也与局部黏膜支撑组织薄弱，对血管扩张限制能力差有关。食物、胃酸、胆汁反流物侵袭，致使食道黏膜炎症、糜烂是引起黏膜支撑组织薄弱的重要因素之一。
2食管胃底静脉曲张破裂出血的机制
门脉压力升高后形成很多侧支循环特别是食管和胃底部多见也可发生在胃的其他部位和肠道曲张静脉中的压力直接受门脉压的影响，当门脉压力突然升高时曲张的静脉就可破裂，因而在用力或呕吐之后往往破裂出血，门脉压力持续升高曲张静脉中的压力不断增加管壁变薄血管半径增大成为破裂的基本条件；一般认为门脉压力梯度（门脉压减去下腔静脉压）低于11～12mmHg（1.466～1.6kPa）者不会破裂出血，对曲张静脉周围的组织支持具有重要意义，血管曲张到一定程度如其周围有坚强的组织支持则不至于破裂，但支持组织黏膜面可因炎症糜烂等局部因素所损伤使组织支持力量减弱而易于破裂[2]。
3临床资料
选择2004年1月～2008年12月在我院住院的肝硬化合并上消化道出血患者共49例，男28例，女21例，年龄27～65岁，平均43岁。其中，肝硬化病史5年以上者23例，5年以下者26例；首次肝硬化合并上消化道出血住院者38例；2次以上出血住院者11例。
4预防及护理
4.1预防初次出血（初级预防）
上消化道出血为肝硬化最常见的并发症，出血量大且凶猛，急性出血期死亡率为32%，其中又以食管胃底静脉曲张破裂出血最为常见。所以在预防患者出血或再次出血在很大的程度上提高了患者的生存率，并且通过积极有效的预防和护理可以有效的提高患者的生活质量及最大程度的减少经济损失和精神压力。一般情况下，患者只需要坚持用药并且规律生活适当锻炼就可以减慢肝硬化的发展，所以我们的预见性护理对象主要针对的是居家的肝硬化患者。肝硬化诊断成立时，30%～40%的代偿期患者和60%的失代偿期患者就已存在静脉曲张，因此肝硬化诊断一旦确立，应行胄镜筛查有无食管胃静脉曲张。静脉曲张出血的发生率每年为5%～15%，静脉曲张的严重程度是出血最重要的预测因素，重度静脉曲张者发生首次出血的风险最高（15%）[3]。
4.1.1肝硬化无静脉曲张的患者：建议遵医嘱用药并且强调准确按时用药的重要性，生活作息规律，定时进餐，适当运动，不吃烟不喝酒，不暴饮暴食，定期复查，建议代偿期肝硬化患者每2～3年行1次胃镜检查，失代偿期肝硬化患者每年行1次胃镜检查。
4.1.2肝硬化轻度静脉曲张的患者：严格遵医嘱用药，并告知其有出血的风险，生活有节制，早睡早起，保持心情愉悦顺畅，饮食上不吃坚硬食物如核桃，坚果以及冰冷辛辣刺激食物，米饭多加水，多吃半流质食物如粥，肉汤等，不做剧烈刺激的活动，可做些修身养性的运动如太极拳，瑜伽等，避免增加腹压的行为如用力排便、剧烈咳嗽、长时间屏气、情绪激动等；胃肠道不舒服时及时就诊未服用β受体阻滞剂者，每2年复查1次胃镜；肝硬化失代偿者，每年复查1次胃镜。
4.1.3肝硬化中或重度静脉曲张的患者：严格遵医嘱用药，定期复查，因其血管已经严重曲张，随时都有破裂出血的可能，所以避免各种刺激尤为重要，特别是在饮食方面：①主食和汤类；：各种熬制软烂的米粥、发糕、软饭、面包、花卷、煮鸡蛋、鸡蛋羹等；②蔬菜水果类：土豆泥、炖豆腐、炖土豆、西红柿炒鸡蛋、肉末土豆丝、香蕉、西瓜等；③食物加工烹制要细、软、烂、清淡、少盐。肉类应选用嫩的瘦肉部分，蔬菜选嫩叶，花果类应去皮，果类用果汁；④不选含粗纤维多的蔬菜，主食以发酵类面食为主。⑤长期采用软食的病人易造成水溶性维生素矿物质缺乏，应注意适当补充菜汁、果汁等⑥注意应细嚼慢咽，少食多餐（每日3-5餐）；⑦可适当参加轻量活动如散步，打太极等，但注意劳逸结合，避免过度劳累；⑧保持良好的精神状态和充足的睡眠；⑨保持大便通畅，避免剧烈咳嗽、打喷嚏和用力排便。由于患者随时有出血甚至生命危险，所以患者的精神压力很大，作为护理人员，与其沟通和指导是非常重要的，应怀抱认真耐心细心的态度，和患者真诚讲解，让其了解应该这样做的原因及意义，并尽量帮助患者缓解压力，如睡前听听轻音乐，深呼吸等。
4.2急性出血期（二级预防）
4.2.1急救措施
（1）立即将病人安置于抢救室，去枕平卧，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，防止窒息和吸入性肺炎。（2）迅速补充血容量，建立静脉通道。遵医嘱应用生长抑素等进行止血。（3）监测生命体征的变化，异常情况及时上报主管医生。休克时及时吸氧，注意保暖。（4）必要时遵医嘱协助将患者推入手术室行内镜下治疗（包括①硬化剂注射治疗：急诊硬化剂注射治疗是食管胃底静脉曲张破裂出血的首选方法，原理是硬化剂注射入静脉后首先破坏血管内皮，引起白细胞浸润，引起血栓心静脉炎，同时出现纤维母细胞增生，一周左右发生局部组织坏死，重者发生溃疡，于10～14天出现肉芽组织，3～4周纤维化，血管闭塞；②套扎治疗：机制是利用负压直接将曲张静脉吸引到透明帽内，而后将套扎的皮圈取出，直接扎在曲张静脉上，结扎静脉，使曲张静脉血流中断，形成血栓，达到治疗曲张静脉的目的；③组织粘合剂注射治疗：药物注射到血管里接触到血液时会在0.05秒内发生聚合反应，形成固体，堵塞球形扩张的曲张静脉以达到止血的作用，它不同于硬化剂，不能被人体吸收，堵塞血管以后，将在固体粘膜剂外面形成一层膜，使粘合剂与血管完全隔离开，从而闭塞血管，固体粘合剂会在血管壁最薄弱的地方，穿破血管，到达胃腔，从而使血管完全塌陷、闭塞、消失；④联合治疗法：临床上常用套扎+硬化的序贯治疗⑤内镜下血管金属夹止血治疗：在曲张静脉出血侧的双侧用金属钳夹结扎，或在曲张静脉上多处结扎，金属夹必须将曲张静脉完全置入双侧钳瓣中间；）以快速止血，并进行各种道的护理[4]。首次出血后6周内会发生再次出血，48小时内是再次出血的高峰期，所以医务人员须在急性期密切关注患者，如有再出血征象如再次呕血或又解黑色大便立即告知医生并协助处理。
4.2.2心理护理
治疗中主动、有针对性的心理护理能有效地缓解患者恐惧、焦虑、抑郁等症状，减轻严重躯体疾病带来的心理应激，帮助患者树立战胜疾病的信心。与患者建立良好的护患关系，取得患者的信任，多多和患者沟通交流，取得患者的合作建立康复的信心。告知家属病情的危重性及预后的情况，使治疗、护理得到家属的支持与理解。与家属共同干预，使患者积极主动参与救治
4.2.3病情观察
持续心电监护，密切观察患者体温、脉搏、呼吸、神志、血压的变化，注意四肢末端的温度，观察有无休克表现，注意观察大小便的变化，如无呕血，大便次数不增加或无大便，无肠鸣音亢进，血压及心律正常，血常规示HGB（血红蛋白）、RBC（红细胞）、红细胞比容未见下降，网织红细胞计数未增加，BUN（尿素氮）无升高说明出血停止；如仍有出血，通过胃管吸出积血，减少有毒物质在肠道内的吸收，避免诱发肝性脑病；注意有无举止异常及肝性脑病的前驱症状，记录24小时出入量，观察有无肝肾综合征，必要时可用弱酸性溶液灌肠，禁忌用碱性溶液灌肠以减少氨的吸收，保持大便通畅，减少大便中有毒物质的吸收[5]。
4.2.4饮食护理
急性出血期间要严格禁食、禁水。饮食不当是其发生的第一诱因，因此应对患者及家属进行饮食指导，使患者充分认识合理饮食的重要性。出血期间应禁食，出血停止后可逐渐进少量温凉无刺激性的流质无渣食物，逐渐过度到半流质软食。日常生活中要进食易消化的食物，忌辛辣、刺激性食物，忌饮酒，药物应磨成粉末。良好的饮食习惯可以减少再出血的发生率。
4.2.5口腔护理
插胃管期间，每日行口腔护理两次，进食后用温开水漱口，保持口腔清洁、湿润、防治口腔感染。
4.2.6胃镜检查时的护理
在病情相对平稳的情况下进行胃镜检查和治疗。向病人介绍胃镜的大致过程，向其解释检查的方法、目的、注意事项，必要性与急迫性，说明检查时除轻微的恶心无明显不适。检查时用情切、温和的语言安慰病人，分散病人的注意力，告诉病人如何配合，同时观察病人的面色、神志及呼吸的变化。建立良好的护患关系，增加患者的信任度，使患者积极主动的配合检查、治疗，以减轻术中的不适。
4.2.7行内镜下治疗后的护理
遵医嘱给予止血、抗炎、护胃、营养等治疗，多多巡视患者，观察患者的大小便量及颜色并告知医生，向患者及家属交代：术后24绝对卧床休息，床头抬高约30度，24小时候可在床上轻微活动，术后72小时后可下床活动，一周内应限制活动量；
4.2.8安全护理
要求家属陪伴，并交代注意事项，必须使用防护栏，必要时使用约束带，以保障病人的安全。
4.2.9健康教育
疾病的预防与治疗是医患互相沟通共同努力的结果。患者和家属掌握必要的健康教育才是防止其复发的重要措施。当患者出院时，应告知患者注意生活起居规律，劳逸结合，保持心情舒畅，养成良好的生活习惯。尽量避免服用诱发胃溃疡、刺激胃黏膜的药物。定期做B超、肝功能、AFP等检查，以便早期发现，早期治疗[6]。4.3预防再次出血（三级护理）
4.3.1跟踪随访
患者出院后可在一周内或一个月内去患者家中或患者常活动的地方进行随访，具体作用是观察、了解患者病情进展，并给予专业的评价，针对存在护理或治疗问题提出建议，进行心理护理，增加患者信心，帮助患者提高生活质量。①观察、了解病情：与患者亲切交流，询问患者最近的身体状况，有没有遵医嘱按时服药，现在正在服用哪些药，吃药后起到了哪些作用，同时产生了哪些副作用；观察患者面部面色、皮肤及口腔情况，询问最近是否有感冒等感染[7]。②针对患者目前的整体情况做一个评价：结合患者住院时的资料以及在随访中收集的资料，综合分析，给患者一个客观有效的评价，以帮助患者了解自己的病情并且适当作以调整，如有护理人员不能判断或不了解的知识比如说用药方面（这种药可以换成哪种药或者还需不需要增加药量以保证疗效）可以暂时先记录下来，回头询问医生或请教上级得到确切答案后再告知患者，避免不确定的话语误导患者。③提出建议：针对患者目前的情况给出建议，比如针对患者牙龈出血可建议患者用软牙刷刷牙；食欲不佳经常觉得腹胀可少食多餐，在不影响病情的基础上变换菜市，增进食欲，平衡营养，如多喝果汁，吃绿色食物如绿豆汤；指导患者关注大小便，若有黑便或突然呕出红褐色物，怀疑出血应立即就诊，并黑便或出物取出部分带到医院以方便检查。督促患者定期复查，并告知医生坐诊时间以方便患者就诊。④心理护理：首先要与患者建立良好的护患关系，良好的第一印象是建立好护患关系的基础[5]。护士应着装整洁大方态度诚恳热情，语言通俗易懂又具有专业性，利用专业知识和技能对患者进行健康教育并指导督促实施，多和患者交流沟通，使其积极配合治疗和护理。不管是什么样的患者，作为护理人员，我们都应该充分的理解，尽我们的职责为患者减轻病痛。
4.3.2复查
遵医嘱定期复查，若患者忘记应打电话或随访时强调，告知患者通过复查可以理解疾病发展动态以便更好的控制病情
5小结
肝硬化本身是一个慢性疾病，发展缓慢，只可控制不可痊愈[8]，疾病逐渐发展，发展到食管胃底静脉曲张已是比较严重的并发症了，所以患者多多少少会丧失信心，作为医务人员，也是患者最信任的人，我们必须细心谨慎，竭尽所能，为患者提供良好的诊疗环境，尽量帮助患者建立信心，一起共同面对疾病，促进患者的康复，看到患者的热情洋溢的笑脸和积极面对生活的信心将是我们最大的欣慰。
参考文献：
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