黄秀荣张慧仙冉果农英（广西壮族自治区人民医院EICU广西南宁530021）
【中图分类号】R472【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）34-0062-02
近年来，液囊空肠导管已在临床得到广泛使用。随着对肠功能的再认识，尤其是肠道黏膜屏障、细菌移位及肠道是应激反应的一个中心器官等概念的确立，危重病人早期肠内营养支持也倍受关注。肠道闲置或延迟给予营养，将对其自身免疫功能和肠黏膜结构完整性造成损伤。早期肠内营养有利于胃肠道形态功能的恢复，肠内营养开始越早，合成代谢恢复就越早，就能更好地防止肠黏膜萎缩，降低感染率，提高机体的抗病能力，促进康复。同时，由于液囊空肠导管为双管，我科对机械通气的患者积极采用液囊空肠导管进行尽可能早的肠内营养支持、及时和必要的胃肠减压避免返流和适时的胃内注食以提高患者的舒适度。现将护理体会报告如下。
1置管时机
需要经口或经鼻行紧急气管插管的患者，建立人工气道后立即先将液囊空肠导管插至胃腔；对于非紧急状态下的气管插管前，可将液囊空肠导管插到胃腔后再进行气管插管；由于病人或病情的需要留置液囊空肠导管的，可以随时留置液囊空肠导管。
2置管方法
同下胃管一样，经鼻孔插入至胃腔。将液囊空肠导管插到胃腔，胃管与空肠导管在胃腔分开后，胃管留在胃腔内，常规给胃管接负压引流袋引流，将胃内容物排空，以保证进行气管插管时由于插管给患者带来的刺激引起的恶心、呕吐或气管插管后等导致胃内容物返流入呼吸道的现象，保证患者安全，降低吸入性肺炎发生的风险。而此时，空肠导管末端暂不固定且避免牵拉，只要在其水囊内注入10%NaCL2～3ml液体（如需要进行“X”确认空肠管位置的，我们方使用10%泛影葡胺），由于重力作用及随着消化道的节律性运动，让空肠导管自主进入空肠即可，必要时再采取措施让其顺利进入空肠。这样，只要一次将液囊空肠导管插到胃腔，即可进行有效胃减压，待空肠导管抵达预定位置，即可实现肠内营养，而且即使空肠导管未能快速进入预定位置，如果患者没有进食的禁忌症，同样可以根据患者的病情尽早实施鼻饲饮食，同样达到早期肠内营养的目的。所以，利用液囊空肠营养导管可以达到胃减压和及早营养支持的双重功能，可以使胃以上食道刺激及分泌物的减少，特别是食物返流得到有效控制，这样就大大减少肺部感染发生，对患者肺通气功能的也有明显的改善[1～3]。
3导管进入空肠的时间和方法根据病人情况决定
(1）胃肠动力正常的患者，液囊空肠导管随着胃肠蠕动可较快速(约30min)进入空肠，抵达预定的位置。（2）胃肠动力较弱者（如老年人或长期卧床的患者），液囊空肠导管进入空肠的时间较长（平均27h）[4]，此时，经空肠导管开口滴注胃肠动力药物（红霉素片）或肌肉注射甲氧氯普胺针10mg，液囊空肠导管也可进入空肠，抵达预定的位置。
4液囊空肠导管抵达预定的位置的确认方法
液囊空肠导管是否抵达空肠，可经液囊空肠导管滴入亚甲蓝稀释液，经胃管回抽液体色有无变蓝确定，也可由导管上的刻度或X光摄影确定。还可以分别从胃管内抽胃液和空肠管内抽肠液来进行pH测试来确定，人的胃酸酸性较高，空腹时pH值在2以下，饭后胃液被稀释，pH值上升至3.5，小肠液的pH值为7.8左右。
5护理
5.1沟通管理对于清醒的患者，留置液囊空肠管前首先要向患者及家属解释留置该管的重要性和必要性，对于非清醒的患者，对家属的宣教也是非常重要的。由于液囊空肠导管为双管，社会认识度不高，故在清醒患者和（或）家属方面均应做好解释工作，以得到病人及家属的理解及配合，减轻患者及家属的思想顾虑，这也是非常重要的。
5.2营养液输注及液囊空肠导管的护理
5.2.1对于肠道易激惹的患者我们通常选用短肽型营养液制剂作为肠内营养治疗。确认液囊空肠导管抵达空肠后，即可经鼻空肠管滴注生理盐水或5％糖盐水500ml，控制在20～30mL/h，24h维持输注，观察有无腹痛、腹胀、腹泻、恶心、呕吐等消化道症状，无不适于次日开始滴入肠内营养液百普力(短肽型肠内营养混悬液，纽迪西亚公司生产)。温度控制在37.0℃左右，以先慢后快，先稀后浓为原则，容量及热量根据患者的耐受性调节。短肽型肠内营养制剂有以下优点：①蛋白质来源广泛，由15％左右的整蛋白，25％左右的氨基酸及60％左右的肽类。②以氨基酸和蛋白质水解物作为主要氮源，有利于肠道对氨基酸的梯度吸收和充分利用，对小肠功能低下或吸收面积减少的患者尤为适用。③短肽分子较游离氨基酸大，渗透浓度低，不易引起腹泻[5]。我们根据患者腹胀情况及耐受程度也可以采取输注18h、休息6h的方法。
5.2.2对于肠道功能较好的患者营养制剂均选择立适康整蛋白全营养型粉剂（西安力邦临床营养品公司生产）配制，其肠内营养液的配制能量密度为1.0～1.2kcal/ml。置管成功后第1天给予肠内营养液500ml（30ml/h），第2天1000ml（60～80ml/h），第3天起每天1500ml～2000ml（100ml～150ml/h），3天后肠内营养一直维持该供给量，营养供给不足部分由肠外营养补充。立适康整蛋白营养粉剂中特别添加了谷氨酰胺和含中链脂肪酸高的玉米油。谷氨酰胺对呼吸衰竭患者不仅能辅助营养支持，对维护和修复肠粘膜有益，而且增强细胞、体液免疫功能[6]；而中链脂肪能有效降低呼衰病人的耗氧量。同样我们也可根据患者腹胀情况及耐受程度采取输注18h、休息6h的方法。
5.2.3保持液囊空肠导管及胃管的通畅。为确保导管通畅，输注前、后用50mL温开水(或生理盐水)冲洗管道，如输注中每超过8h也要用温开水冲洗1次，以减少污染、防止管腔堵塞，如发现输注不通畅，及时用生理盐水冲洗。
5.2.4胃管的使用无进食禁忌症的患者，我们还是利用胃管进行灌注普通匀浆营养液治疗。普通匀浆营养液由医院营养科统一新鲜配制，虽然热卡没有短肽营养液及立适康等肠内营养液高，但其费用较低廉，在进行空肠营养的同时进行少量的鼻胃管注食可增加患者胃部的舒适度，保持胃的生理功能，增加热卡，可以一定程度减少较昂贵空肠营养液的输注，且在避免某些患者在为了达到所需热卡而大量灌注食物导致的呕吐或返流，增加肺部感染的机会起到积极的预防作用。
6小结
液囊空肠导管的良好运用与管理，在有效降低机械通气患者VAP的发生率，减少并发症的发生，降低患者总住院费用及缩短住院时间方面均发挥着重要作用。在危重患者中更能发挥其一管多用的功能特点，值得进一步地研究及推广。
参考文献
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