论文摘要
急性心肌梗死（Acute myocardial infarction,AMI）的患者急性期血糖升高很常见,有研究报道入院血糖水平升高者增加病死率。但以往的研究存在一定的局限性,由于样本量偏小,且大多针对显著高血糖的患者,或样本量虽大但来自于AMI现代治疗年代之前的分析或没有全面分析不同血糖水平对预后的影响。尽管ST段抬高急性心肌梗死（ST elevation myocardial infarction,STEMI）治疗指南已经建议对住院患者严格控制血糖,但血糖控制的目标仍未被确定,也未将急性期血糖升高作为危险分层的相关危险因素,反映了AMI患者急性高血糖与病死率之间的关系尚未被恰当确立。在现代治疗下尚未有大样本量的中国人群AMI患者血糖水平与死亡及心源性休克、再次心肌梗死（再梗）、复发性心肌缺血、卒中事件之间关系的评价。不同入院血糖水平、不同的入院血糖分组方法以及住院期间平均血糖对预后的影响需要进一步评价。糖尿病病史已经明确为AMI患者住院期间发生心血管不良事件的危险因素。但是应用糖尿病病史指导AMI的危险分层具有一定的局限性。急性高血糖与糖尿病病史之间对心血管不良事件影响是否存在相互作用、相同血糖水平的升高对糖尿病和非糖尿病患者预后的影响是否有所不同仍不十分清楚。据此本文设计了四部分研究:第一部分:不同入院血糖水平对ST段抬高急性心肌梗死患者近期预后的影响第二部分:入院血糖水平不同的分组方法对ST段抬高急性心肌梗死患者近期预后影响的比较第三部分:入院24小时平均血糖对ST段抬高急性心肌梗死患者近期预后的影响第四部分:糖尿病病史与血糖水平对ST段抬高的急性心肌梗死患者预后影响的比较第一部分:不同入院血糖水平对ST段抬高急性心肌梗死患者近期预后的影响目的:探讨ST段抬高急性心肌梗死（STEMI）伴或不伴糖尿病患者入院时不同血糖水平与近期病死率及不良心血管事件的相关性。方法:观察性分析国际多中心随机对照临床试验中7446例症状出现12 h内STEMI的中国患者,所有患者均前瞻性进行入院即刻、6h、24h血糖水平的检测。以入院血糖（AdmissiOn Glucose,AG）水平分成为六组,分别为AG＜4.5mmol/l组（定义为血糖偏低组）,AG 4.5～5.5mol/L（血糖正常）组,AG 5.6～7.0 mmol/L（正常偏高）组、AG 7.1～8.5mmol/L（轻度升高）组和AG 8.6～11.0 mmol/L（中度升高）组,AG＞11.0 mmol/L（高血糖）组。以AG水平4.5～5.5mol/L组作为对照组,其他血糖水平组与之进行比较。分析不同AG水平的患者7天死亡及主要不良心血管事件[包括再次心肌梗死（再梗）、卒中、复发性心肌缺血、心源性休克发生情况以及包括上述事件的联合终点事件]发生情况;分析30天死亡及主要不良心血管事件[包括再次心肌梗死（再梗）、卒中、心源性休克以及包括上述事件的联合终点事件]发生情况。结果:单因素分析显示:7天病死率、联合终点事件发生率随着AG水平高于正常逐渐升高,不同AG水平均存在组间差异（P＜0.001）。血糖4.5～5.5mmol/L组患者病死率（5.2%）、联合终点事件发生率（11.7%）均为各组中最低。高血糖组病死率（15.3%）、联合终点事件发生率（24.1%）均为各组中最高。30天病死率、联合终点事件发生率随着AG水平高于正常逐渐升高,不同AG水平均存在组间差异（P＜0.001）。30天病死率、联合终点事件发生率在血糖偏低组高于对照组（10.2%对6.3%,P=0.020;14.2%对9.3%,P=0.013）。血糖4.5～5.5mmol/L组患者病死率（6.3%）、联合终点事件发生率（9.3%）均为各组中最低。高血糖组病死率（18.6%）、联合终点事件发生率（24.8%）均为各组中最高。多因素logistic回归分析显示AG中度升高和AG高血糖组的患者7天死亡危险分别比正常血糖患者增加56%（OR=1.56,95%CI 1.07-2.26,P=0.002）和164%（OR=2.64,95%CI 1.82-3.83,P＜0.001）。7天联合终点事件发生危险分别比正常血糖患者增加34%（OR=1.34,95%CI 1.03-1.74,P=0.027）和84%（OR=1.84,95%CI1.41-2.41,P＜0.001）。30天死亡危险AG7.1～8.5mmol/L、8.6～11.0mol/l和＞11.0 mmol/L的患者分别比正常血糖患者增加46%（OR=1.46,95%CI1.03-2.07,P=0.010）、58%（OR=1.58,95%CI 1.13-2.22,P=0.002）和126%（OR=2.26,95%CI 1.62-3.14,P＜0.001）。30天联合终点事件发生危险分别比正常血糖患者增加42%（OR=1.42,95%CI 1.06-1.91,P=0.018）、53%（OR=1.53,95%CI 1.14-2.06,P=0.005）和130%（OR=2.30,95%CI 1.71-3.09,P＜O.001）。结论:入院血糖中度升高（≥8.6mmol/L）增加STEMI患者7天病死率及心血管联合终点事件发生率。入院血糖轻度升高（≥7.1mmol/L）增加STEMI患者30天病死率及心血管联合终点事件发生率。入院血糖升高是与STEMI患者近期预后相关的独立危险因素。第二部分:入院血糖水平不同的分组方法对ST抬高的急性心肌梗死患者预后影响的比较目的:比较不同AG分组方法的血糖水平对ST抬高的急性心肌梗死患者预后的影响。方法:在与第一部分相同患者的数据库中,以AG的实际分布情况按照四分位法分为四组,比较分析这种分组方法下不同的入院血糖水平与7天、30天病死率及包括死亡、卒中、再次心肌梗死（再梗）、复发性心肌缺血的7天联合终点事件发生率以及包括死亡、卒中、再梗及心源性休克的30天联合终点事件发生率之间的关系。采用nested models方法比较包含六分组入院血糖与包含四分位入院血糖的logistic回归模型,观察不同的血糖分组方法对预后的影响有何异同。结果:单因素分析显示:AG值按照四分位法分为四组,组1（Q1）≤5.9mmol/L;组2（Q2）6.0-7.3mmol/L;组3（Q3）7.4-9.7mmol/L;组4（Q4）≥9.8mmol/L。7天病死率、联合终点事件发生率均随着AG水平升高而升高,7天病死率从4.9%（Q1）增加至14.0%（Q4）:7天联合终点事件发生率从11.6%（Q1）增加至22.6%（Q4）,P均＜0.001。30天病死率、联合终点事件发生率均随着AG水平升高而升高,30天病死率从7.7%（Q1）增加至17.1%（Q4）;30天联合终点事件发生率从10.6%（Q1）增加至22.2%（Q4）,P均＜0.001。多因素logistic回归分析显示AG7.4-9.7mmol/L和AG≥9.8mmol/L的患者7天死亡危险分别比正常血糖患者增加50%（OR=1.50,95%CI 1.14-1.96,P=0.003）和131%（OR=2.31,95%CI 1.78-3.01,P＜0.001）;7天联合终点事件发生危险分别比正常血糖患者增加45%（OR=1.45,95%CI 1.19-1.76,P＜0.001）和78%（OR=1.78,95%CI 1.46-2.17,P＜0.001）。30天死亡危险AG7.4-9.7mmol/L和AG≥9.8mmol/L的患者分别比正常血糖患者增加39%（P=0.008）、107%（P＜0.001）;30天联合终点事件发生危险分别比正常血糖患者增加39%（OR=1.39,95%CI1.12-1.72,P=0.003）、75%（OR=1.75,95%CI 1.42-2.17,P＜0.001）。入院血糖四分位法分组仍然显示血糖升高是7天、30天病死率及心血管联合终点事件的独立危险因素。采用nested models方法比较包含六分组入院血糖与包含四分位血糖的logistic回归模型,结果显示两种分组方法的入院血糖水平对7天、30天病死率及7天联合终点事件预测无统计学差异。六分组对于30天联合终点事件发生率的预测要好于四分位分组。结论:入院血糖≥7.4mmol/L增加STEMI患者7天、30天病死率及心血管联合终点事件发生率。无论是采用何种AG分组方法,AG升高对预后的预测价值是基本一致的:随着入院血糖的升高,近期病死率及不良心血管事件发生率增加。第三部分:入院24小时平均血糖对ST段抬高急性心肌梗死患者近期预后的影响目的:探讨入院24h平均血糖（Mean Blood Glucose,MBG）对ST段抬高急性心肌梗死（STEMI）患者近期病死率及不良心血管事件的相关性。比较MBG与AG对预后影响的预测价值。方法:观察性分析国际多中心随机对照临床试验中7446例症状出现12 h内STEMI的中国患者,将入院即刻、6h、24h血糖值计算均值,以入院第一个24hMBG水平按照第一部分的分组方法分成6组,分别为组1:MBG＜4.5mmol/l组（定义为平均血糖偏低组）,组2:MBG 4.5～5.5mmol/L（平均血糖正常组）,组3:MBG 5.6～7.0 mmol/L（平均血糖正常偏高）组、组4:MBG 7.1～8.5 mmol/L组（平均血糖轻度升高组）、组5:MBG 8.6～11.0 mmol/L组（平均血糖中度升高组）、组6:MBG血糖＞11.0 mmol/L组（定义为高平均血糖组）。以MBG4.5～5.5mmol/L组作为对照组,其他血糖水平组与之进行比较。分析不同水平的MBG组7天死亡、再次心肌梗死（再梗）、卒中、复发性心肌缺血、心源性休克发生情况以及包括上述事件的联合终点事件发生情况;分析30天死亡、再次心肌梗死（再梗）、卒中、心源性休克以及包括上述事件的联合终点事件发生情况。比较MBG与AG对上述事件的预测价值的影响。结果:单因素分析显示:7天病死率、联合终点事件发生率随着MBG水平高于正常逐渐升高,不同MBG水平均存在组间差异（P＜0.001）。MBG4.5～5.5mol/L组患者病死率（4.7%）最低;MBG＜4.5 mmol/L组联合终点事件发生率（14.3%）最低。高平均血糖组病死率（16.9%）、联合终点事件发生率（25.6%）均为各组中最高。30天病死率、联合终点事件发生率随着MBG水平高于正常逐渐升高,不同MBG水平均存在组间差异（P＜0.001）。30天联合终点事件发生率在MBG偏低组高于对照组（P=0.013）。MBG4.5～5.5mmol/L组患者病死率（6.8%）、联合终点事件发生率（9.7%）均为各组中最低。高平均血糖组病死率（20.6%）、联合终点事件发生率（25.7%）均为各组中最高。多因素logistic回归分析显示MBG7.1～8.5 mmol/L组、8.6～11.0mmol/L和＞11.0 mmol/L的患者7天死亡危险分别比正常MBG患者增加56%（OR=1.56,95%CI1.07-2.29,P=0.022）、61%（OR=1.61,95%CI 1.09-2.38,P=0.018）、和230%（OR=3.30,95%CI 2.24-4.84,P＜0.001）。联合终点事件发生危险分别比正常MBG患者增加56%（OR=1.56,95%CI 1.09-2.05,P=0.001）、66%（OR=1.66,95%CI 1.26-2.20,P＜0.001）和154%（OR=2.54,95%CI 1.92-3.36,P＜0.001）。30天死亡危险MBG7.1～8.5 mmol/L、8.6～11.0mmol/L和＞11.0 mmol/L的患者分别比正常MBG患者增加41%（OR=1.41,95%CI 1.00-1.97,P=0.048）、43%（OR=1.43,95%CI 1.03-1.98,P=0.032）和185%（OR=2.85,95%CI 2.04-3.97,P＜0.001）。联合终点事件发生危险在MBG8.6～11.0mmol/L和＞11.0 mmol/L患者分别比正常MBG患者增加59%（OR=1.59.95%CI1.19-2.12,P=0.002）和148%（OR=2.48,95%CI 1.85-3.33,P＜0.001）。应用NestedModels对AG及24hMBG对病死率以及联合终点事件预测模型比较显示:24hMBG较AG预测价值更大（（尸均＜0.001）。结论:24h平均血糖水平≥7.1 mmol/L与STEMI患者7天、30天病死率增高相关。24h平均血糖较入院血糖对预后具有更好预测价值。第四部分:糖尿病病史与入院血糖水平对ST抬高的急性心肌梗死患者预后的影响目的探讨糖尿病病史、不同入院血糖水平及其相互作用对STEMI患者预后的预测价值影响。方法观察性分析国际多中心随机对照临床试验中7446例出现症状12 h内STEMI的中国患者,将所有患者按照有无已知糖尿病病史分为糖尿病组和非糖尿病组,每组内再按照第二部分四分位分组方法将入院血糖各自由低到高分为四个组分析7天、30天病死率及包括死亡、卒中、复发性心肌缺血、再次心肌梗死（再梗）、心源性休克的联合终点事件发生情况,比较糖尿病病史、不同入院血糖水平及其相互作用对STEMI患者预后的预测价值。结果:单变量分析显示:糖尿病组组内各AG组间7天病死率随AG升高而升高达到统计学差异（P=0.019）、7天联合终点事件发生率无统计学差异（P=0.133）。30天病死率各AG组间无统计学差异（P=0.065）;30天联合终点事件发生率随AG升高而升高达到统计学差异（P=0.029）。非糖尿病组组内各AG组间7天、30天病死率、7天、30天联合终点事件发生率均随AG升高而升高达到统计学差异（P均＜0.001））。相同AG水平,糖尿病与非糖尿病组间7天、30天病死率及联合终点事件发生率均无统计学差异。多变量logistic回归分析显示在未加入血糖变量的logistic回归分析中,糖尿病病史对病死率有独立预测价值（7天死亡:OR=1.47,95%CI=1.14-1.90,P=0.003;30天死亡:OR=1.40,95%CI=1.12-1.75,P=0.003）。加入血糖变量后,糖尿病的独立预测效应消失。同样糖尿病病史也不是7天、30天联合终点事件发生的独立危险因素。结论:无论有否糖尿病病史,入院血糖升高是STEMI近期预后的独立预测因素。引入入院血糖对预后的分析后,糖尿病病史不再是STEMI预后独立预测因素。总结论:根据以上四部分的研究,入院血糖的升高是STEMI近期死亡及发生不良心血管事件（包括心源性休克、再梗、卒中、复发性心肌缺血）的独立危险因素。无论入院血糖升高的机制如何、无论有否糖尿病病史其均对预后产生不良影响。对于入院血糖,无论采用何种分组方法,均可以看到随着入院血糖的升高近期病死率及不良心血管事件的联合终点事件发生率升高。即使入院血糖仅有轻度升高（AG≥7.1mmol/L）也可增加30天病死率。24h平均血糖比单次测定AG对预后的预测价值更大,但AG仍不失为简便有效的预测指标。糖尿病病史对STEMI的预后影响,仅在不计算血糖变量时,方对预后产生影响。引入血糖变量后,糖尿病病史的预测价值消失。即糖尿病史对预后的影响是依赖于血糖水平而不是独立危险因素。对于STEMI患者急性期血糖的升高应该如何控制、理想的靶目标值的确定有待于更深入的研究。
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