18F-FDG PET/CT显像对肝细胞癌与肝内胆管细胞癌诊断的比较研究

论文摘要

[目的]1、探讨18F-FDG PET/CT显像对肝细胞癌的诊断价值；2、探讨18F-FDG PET/CT显像对肝内胆管细胞癌的诊断价值；3、对比分析肝细胞癌和肝内胆管细胞癌的18F-FDG PET/CT影像学表现并结合临床资料,探讨对肝细胞癌和肝内胆管细胞癌的鉴别价值。[材料与方法]1、研究对象1.1对照组30例,男16例,女14例,年龄25-58岁,平均年龄45.1岁,所有患者均为2010年10月份经临床查体、X线、B超、血清肿瘤标志物等系统体检未见异常,来南方医院PET中心进行健康检查者。1.2肝细胞癌组91例,其中男83例,女8例,年龄30-84岁,平均52岁,56.0%（51/91）伴肝硬化,90.1%（82/91）伴乙型或丙型肝炎,96.7%（88/91）行AFP检查,74.7%（68/91）例行CEA检查,74.7%（68/91）行CA199检查。所有患者均行PET/CT显像检查,其中83例同时行上腹部增强CT检查。以上所有患者均经手术或原发灶、转移灶活检病理学检查确诊。1.3肝内胆管细胞癌组45例,其中男27例,女18例,年龄23-76岁,平均55岁,13.3%（6/45）伴肝硬化,37.8%（17/45）伴乙型或丙型肝炎,91.1%（41/45）行AFP检查,84.4%（38/45）行CEA检查,88.9%（40/45）行CA199检查。所有患者均行PET/CT显像检查,其中40例同时行上腹部增强CT检查。以上所有患者均经手术或原发灶、转移灶活检病理学检查确诊。2、主要仪器与显像剂Discovery LS PET/CT scanner、加速器PETtracer、化学合成模块TracerlabF-X FN系统均购自美国GE公司,18F-FDG通过模块自动合成,放化纯度>95%。3、显像方法及条件受检者空腹6h以上,扫描前1h口服质量分数为1.5%泛影葡胺600ml,扫描前5min再口服200ml；平静状态下通过三通管经手背静脉注射18F-FDG 5.5MBq/kg,随后在暗室内静卧1h左右,排尿后行PET/CT显像。显像包括CT平扫及PET发射扫描,扫描范围为从股骨中段至颅顶,6-8个床位,CT扫描条件为电压140kV、电流160mA、螺距0.75、球管单圈旋转时间为0.8s、层厚为5mmm；发射扫描每床位4分钟。对怀疑有胃肠道病变患者因胃肠道生理性浓聚而影响诊断的患者行延迟显像以明确诊断。4、图像重建及融合PET图像重建采用有序子集最大期望值迭代法（OS-EM）,图像衰减校正采用CT扫描数据。CT采用标准法重建,重建层厚均为4.25mm,将PET和CT图像传送到Xeleris工作站,进行帧对帧图像对位融合显示。5、图像分析及诊断标准图像经帧对帧融合分析,PET/CT和单独CT图像分别经2位有PET/CT诊断经验和2位有影像诊断经验的高年资医师独立阅片,在了解简单病史的情况下,根据各自影像的不同而撰写诊断报告。（1）定性分析①原发灶：当肝内占位性病变,18F-FDG显像病灶处代谢呈局限性高于正常肝组织者,除外转移性肝癌,则考虑为显像阳性；如FDG显像病灶处代谢未见局限性代谢增高,则考虑为阴性。②门静脉或腔静脉癌栓：CT显示门静脉或腔静脉及其分支增宽,’8F-FDG PET显像见局限性高代谢病灶是考虑门静脉癌栓形成。③淋巴结转移：18F-FDG PET显像表现为高代谢病灶,CT于相应部位见淋巴结增大,或CT显示淋巴结直径大于1.0cm诊断为淋巴结转移。④远处转移：18F-FDG PET显像表现结节状或块状高代谢病灶,CT于相应部位见软组织肿块或密度改变诊断为转移灶；对于肺内病灶,18F-FDG PET显像表现为高代谢病灶,CT于相应部位见结节影诊断为转移灶,若CT见多个结节影,特别是双肺外侧带出现的小结节影,即使18F-FDG摄取不高,也应结合临床诊断为转移灶。（6）半定量分析病灶经2位有PET/CT诊断经验的高年资医师目测确认,采用感兴趣区（ROI）技术,由计算机计算标准摄取值（Standardized Uptake Value SUV）,取最大值（SUVmax）。ROI边界的确定和勾画方法如下。①18F-FDG PET显像肝脏内见放射性异常浓聚影者,ROI置于浓聚程度最高处；②18F-FDGP ET显像肝脏内未见放射性异常浓聚影,而CT上可见密度改变,在CT形态改变最明显处画ROI,然后将其拷贝到PET相应部位测量其SUVmax。ROI取大小为4×4 pixels的圆形感兴趣区。7、统计方法统计学处理采用SPSS13.0统计处理软件,SUVmax、最大径及肿瘤标志物水平增高者的AFP、CA199值以均数±标准差（X±S）表示。18F-FDG PET/CT和增强CT诊断肝细胞癌、肝内胆管细胞癌灵敏度的比较以及18F-FDG PET/CT诊断肝细胞癌和肝内胆管细胞癌灵敏度的比较均采用两个独立样本率比较的X2检验。肝细胞癌组与胆管细胞癌组对比研究中,两组间原发灶SUVmax、最大径及肿瘤标志物水平增高者的AFP、CA199值的比较采用两独立样本t检验；两组间肿瘤标志物（AFP、CEA、CA199）阳性率、性别构成比、肝炎发病率、肝硬化发病率、发病部位、病灶数目类型以及胆管扩张、门静脉或腔静脉癌栓、淋巴结转移及远处转移发生率的比较均采用两个独立样本率比较的X2检验；两组间年龄组分布的比较采用行×列表资料的X2检验；所有统计学检验,均以P≤0.05认为差异显著。[结果]一、对照组对照组30例。脑实质18F-FDG明显高摄取,灰质高于白质,大脑及小脑左右侧放射性分布对称。肾及肾盂、输尿管、膀胱内尿液放射性浓聚程度高。肝、脾及骨髓呈轻度摄取。部分受检者扁桃腺、舌下腺可见明显浓聚。双侧乳腺组织可呈轻度浓聚。双肺放射性分布较低而均匀。胸廓左右对称,纵隔大血管及心血池放射性分布高于双肺实质。部分病例左室心肌出现放射性明显浓聚,部分不显影。胆囊、胰腺处无放射性浓聚。腹部结直肠及小肠呈浓淡不一的条状影,形态规则。腹部大网膜、肠系膜及其他部位腹膜均未见放射性分布。CT均未见异常软组织肿块和腹膜增厚。二、肝细胞癌组1原发灶肝细胞癌患者91例,右叶65例,左叶11例,左右叶弥漫性分布15例,SUVmax为5.81±3.89,其中31例未见18F-FDG高摄取,PET/CT诊断肝细胞癌的灵敏度为65.9%（60/91）。83例患者同时行上腹部增强CT检查,增强CT诊断其中80例为肝癌,另3例为良性病变。增强CT诊断肝细胞癌的灵敏度为96.4%（80/83）。增强CT诊断肝细胞癌的灵敏度高于18F-FDG PET/CT（X2=25.602,P=0.000）。2门静脉或腔静脉癌栓肝细胞癌患者91例,有25例伴门静脉及其分支或腔静脉癌栓形成,18F-FDG PET/CT检出25例,其中1例累及右支者经随访证实为假阳性,另1例累及主干和左支者经病理证实为假阴性；18F-FDG PET/CT诊断门静脉或腔静脉癌栓的灵敏度、特异性和准确性分别为96.0%（24/25）、98.5%（65/66）、97.8%（89/91）。3淋巴结转移肝细胞癌患者91例,PET/CT诊断为淋巴结转移灶的有5例,经证实有4例出现淋巴结转移。18F-FDG PET/CT显像有4例淋巴结表现为18F-FDG高摄取,其中1例为淋巴结炎性增生,另有1例经证实的淋巴结转移灶18F-FDG未见高摄取,CT见直径为2.1cm的淋巴结。PET/CT诊断淋巴结转移的灵敏度、特异性和准确性分别为100%（4/4）、98.9%（86/87）、98.9%（90/91）。4远处转移肝细胞癌患者91例,有9例有远处转移,其中骨骼转移6例,肺转移1例,2例同时伴有骨骼转移和肺转移,以上转移灶PET/CT显像均表现为18F-FDG高摄取。18F-FDG PET/CT诊断远处转移的灵敏度、特异性和准确性均为100%（9/9、82/82、91/91）。三、肝内胆管细胞癌组1原发灶肝内胆管细胞癌患者45例,其中发生在右叶20例、左叶15例、弥漫性分布10例,SUVmax为8.14±2.85,仅有1例高分化胆管细胞癌18F-FDG未见高摄取,’8F-FDG PET/CT诊断肝内胆管细胞癌的灵敏度为97.8%（44/45）。40例患者同时行上腹部增强CT检查,增强CT诊断32例为肝癌,另8例为良性病变。增强CT诊断肝内胆管细胞癌的灵敏度为80.0%（32/40）。18F-FDG PET/CT诊断肝内胆管细胞癌的灵敏度高于增强CT（X2=7.070,P=0.008）。2门静脉或腔静脉癌栓肝内胆管细胞癌患者45例,有12例发现门静脉及其分支或腔静脉癌栓,18F-FDG PET/CT检出10例癌栓,有2例门静脉癌栓18F-FDG PET/CT表现为阴性。18F-FDG PET/CT诊断癌栓的灵敏度、特异性和准确性分别为83.3%（10/12）、100%（33/33）、95.6%（43/45）。3淋巴结转移肝内胆管细胞癌患者45例,PET/CT诊断为淋巴结转移灶的有21例,经证实有20例伴有多处淋巴结转移。18F-FDG PET/CT显像有20例表现为18F-FDG高摄取,其中1例经随访证实为淋巴结炎性增生,另有1例经证实的淋巴结转移灶18F-FDG未见高摄取,CT见直径为1.1cm的淋巴结。PET/CT诊断淋巴结转移的灵敏度、特异性和准确性分别为100%（20/20）、96.0%（24/25）、97.8%（44/45）。4远处转移肝内胆管细胞癌患者45例,有25例出现远处转移,仅有1例大网膜小块状转移灶18F-FDG PET/CT阴性。18F-FDG PET/CT诊断远处转移的灵敏度、特异性和准确性分别为96.0%（24/25）、100%（20/20）、97.8%（44/45）。四、肝细胞癌与肝内胆管细胞癌的比较1.18F-FDG PET/CT影像学表现1.1肝细胞癌和肝内胆管细胞癌原发灶18F-FDG PET/CT显像比较1.1.1病灶位置和大小肝细胞癌中,肝右叶病灶占71.4%（65/91）、左叶占12.1%（11/91）,左右叶弥漫性分布占16.5%（15/91）；而肝内胆管细胞癌中,肝右叶病灶占44.4%（20/45）,左叶占33.3%（15/45）,弥漫性分布占22.2%（10/45）。肝细胞癌组和肝内胆管细胞癌组肝右叶病灶发生率有统计学差异（X2=9.354,P=0.002）,两组肝左叶病灶发生率有统计学差异（X2=8.789,P=0.003）,两组左右叶弥漫性分布发生率无统计学差异（X2=0.661,P=0.416）。肝细胞癌中,62例（68.1%）患者为单发病灶,29例（31.9%）患者为多发病灶；而肝内胆管细胞癌中,30例（66.7%）患者为单发病灶,15（33.3%）例患者为多发病灶,两组病灶数目类型的差异无统计学意义（X2=0.030,P=1.000）,两组均以单发病灶为主。测量病灶的最大径,当肝脏内有多个病灶时,以最大病灶进行计算。肝细胞癌中,病灶最大径为6.90±4.85cm；而肝内胆管细胞癌中,病灶最大径为6.39±3.45cm。肝细胞癌组的最大径大于肝内胆管细胞癌组（t=0.713,P=0.477）。1.1.2肝细胞癌和肝内胆管细胞癌病灶18F-FDG代谢情况91例肝细胞癌患者中,18F-FDG PET/CT显像阳性者为60例,阳性率为65.9%。45例肝内胆管细胞癌中,18F-FDG PET/CT显像阳性者为44例,阳性率为97.8%。肝细胞癌和肝内胆管细胞癌18F-FDG PET/CT显像阳性率存在明显的统计学差异（X22=16.969,P=0.000）。肝细胞癌和肝内胆管细胞癌的病灶SUVmax分别为5.81±3.89、8.14±2.85,肝细胞癌组SUVmax低于肝内胆管细胞癌组SUVmax （t=-3.565, P=0.001）肝细胞癌和肝内胆管细胞癌18F-FDG PET/CT显像阳性者的SUVmax为7.59±3.65、8.27±2.73,两组的SUVmax无统计学意义（t=—1.053,P=0.295）。1.1.3肝细胞癌和肝内胆管细胞癌病灶周围伴胆管扩张的情况肝细胞癌组有7.6%（7/91）表现为病灶周围胆管扩张,其中1例合并肝内胆管结石。肝内胆管细胞癌组有93.3%（42/45）表现为病灶周围胆管明显扩张。肝内胆管细胞癌病灶周围胆管扩张发生率明显高于肝细胞癌（X2=95.817,P=0.000）。1.2门静脉或腔静脉癌栓肝细胞癌中,27.5%（25/91）伴有门静脉及其分支或腔静脉癌栓,其中1例仅累及下腔静脉,20例仅累及门脉及其分支,4例同时伴有下腔静脉和门脉癌栓。肝内胆管细胞癌患者中,26.7%（12/45）例出现门静脉及其分支或腔静脉癌栓,其中仅累及门静脉者11例,同时累及下腔静脉和门静脉者1例。肝细胞癌和肝内胆管细胞癌门静脉和腔静脉癌栓发生率无明显差异（X2=0.010,P=0.921）,肝细胞癌组的发生率稍高。1.3淋巴结转移肝细胞癌患者中,仅4.4%（4/91）出现淋巴结转移灶,而肝内胆管细胞癌中,有44.4%（20/45）出现淋巴结转移灶,肝内胆管细胞癌患者淋巴结转移发生率明显高于肝细胞癌（X2=33.231,P=0.000）。肝细胞癌中,淋巴结转移灶分别位于肝门区、腹膜后区及纵隔内。肝内胆管细胞癌的淋巴结转移灶分别位于肝门区、胃小弯旁、腹膜后区、胰头区、膈肌上下、纵隔内、锁骨上下窝、颈部及肘部等处,以患者为单位,9例仅发生于腹腔内,2例仅发生于腹腔外（颈部和锁骨上窝）,10例同时有腹腔内和腹腔外淋巴结转移。肝细胞癌患者淋巴结转移主要局限于腹腔内,主要位于肝门区和腹膜后区,偶尔呈跳跃式转移；而肝内胆管细胞癌组发生淋巴结转移的部位较广泛,常有远处淋巴结转移,远处淋巴结转移以锁骨上下窝最常见；与此不同,肝细胞癌未发现锁骨上下窝淋巴结转移。1.4远处转移肝细胞癌组患者中,9.8%（9/91）出现远处血行转移,而肝内胆管细胞癌组患者中,55.6%（25/45）出现远处血行转移,肝内胆管细胞癌组远处血行转移发生率明显高于肝细胞癌组（X2=33.488,P=0.000）。肝细胞癌的远处血行转移位置为骨骼转移6例、肺转移1例、同时伴有骨骼转移和肺转移2例。肝内胆管细胞癌的远处血行转移部位为：大网膜13例,肠系膜13例,肝包膜6例,骨骼9例,肺7例,肾上腺2例,肌肉2例,前列腺1例。肝细胞癌远处转移较少,好发于肺及骨骼；肝内胆管细胞癌极易发生远处转移,好发于腹膜（占59.3%）,其次是骨骼、肺、肾上腺、肌肉、前列腺。2.肿瘤标志物96.7%肝细胞癌和91.1%肝内胆管细胞癌行AFP检查,74.7%肝细胞癌和84.4%肝内胆管细胞癌行CEA检查,74.7%肝细胞癌和88.9%行CA199检查。肝细胞癌组中,AFP阳性率高于肝内胆管细胞癌组（85.4%比42.2%,X2=23.081,P=0.000）。肝细胞癌组和肝内胆管细胞癌组的AFP增高者水平分别为6661.37±19956.24、198.80±758.16,肝细胞组AFP增高水平高于肝内胆管细胞癌组（t=2.815,P=0.006）。肝细胞癌组中,仅2.9%（2/68）患者出现者CEA阳性,而肝内胆管细胞癌组中有44.7%（17/38）出现阳性,肝内胆管细胞癌组的CEA阳性率明显高于肝细胞癌组（X2=28.946,P=0.000）,肝细胞癌组患者中CEA增高者水平分别为7.83、100,肝内胆管细胞癌组患者中CEA增高者为41.62±35.99。肝细胞癌组中,30.8%（21/68）患者呈现CA199阳性,而肝内胆管细胞癌中,67.5%（27/40）出现CA199阳性,肝内胆管细胞癌组的CA199阳性率明显高于肝细胞癌组（X2=3.677,P=0.000）。肝细胞癌组和肝内胆管细胞癌组的CA199分别为200.39±268.85、3953.51±12151.27,两组CA199增高水平无统计学意义（t=—1.604,P=0.121）。3.其他临床资料3.1性别肝细胞癌组男83例,女8例,男/女≈10：1,肝内胆管细胞癌组男27例,女18例,男/女=1.5：1,两者存在明显统计学差异（X2=18.966,P=0.000）。3.2年龄肝细胞癌组患者年龄为30-84岁（平均52岁）,肝内胆管细胞癌组年龄为23-76岁,平均55岁,两者无明显统计学差异（X2=4.888,P=0.180）。肝细胞癌组的发病高峰为50-59岁,肝内胆管细胞癌组的发病高峰为60岁以上。3.3肝炎发生率肝细胞癌组中肝炎发生率为90.1%（82/91）,明显高于肝内胆管细胞癌组的37.8%（17/45）。两者有明显统计学差异（X2=41.638,P=0.000）。3.4肝硬化发生率肝细胞癌组中肝硬化发生率为56.0%（51/91）,明显高于肝内胆管细胞癌组的13.3%（6/45）,两者有明显统计学差异（Z=23.627,P=0.000）[结论]1、18F-FDG PET/CT显像对肝细胞癌的诊断受肿瘤细胞分化程度的影响较大,对中高分化的肝细胞癌,特别是高分化肝细胞癌18F-FDG PET/CT显像易出现假阴性,应当密切结合临床及其他影像学检查,特别是增强CT检查结果进行综合分析,减少漏诊；2、18F-FDG PET/CT显像对肝内胆管细胞癌的诊断具有重要临床价值,病灶表现为18F-FDG高摄取,有利于对肝内胆管细胞癌的诊断。3、肝细胞癌患者65.9%PET/CT显像表现为18F-FDG高摄取,肝内胆管细胞癌患者97.8%PET/CT显像表现为18F-FDG高摄取。因此,在肝癌的诊断中,18F-FDG PET/CT显像病灶未见18F-FDG高摄取,应当首先考虑为高分化肝细胞癌,而肝内胆管细胞癌的可能性很小。4、肝细胞癌患者病灶伴有邻近肝内胆管扩张的发生率（7.6%）明显低于肝内胆管细胞癌（93.3%）。5、肝细胞癌18F-FDG PET/CT显像阳性检出率低于增强CT,而肝内胆管细胞癌18F-FDG PET/CT显像阳性检出率高于增强CT。6、肝内胆管细胞癌淋巴结转移和远处转移发生率明显高于肝细胞癌,病灶数量较多而分布广泛。7、肝细胞癌和肝内胆管细胞癌门脉和下腔静脉癌栓的发生率无明显差异。8、肝细胞癌多伴有AFP升高,而肝内胆管细胞癌多伴有CEA和CA199升高。另外肝细胞癌男性发病率明显高于肝内胆管细胞癌且多有肝炎和肝硬化病史。9、综合分析全身PET/CT显像、肿瘤标志物及临床其他资料有助于肝细胞癌和肝内胆管细胞癌的鉴别诊断。

论文目录

• 摘要
• ABSTRACT
• 引言
• 材料和方法
• 结果
• 讨论
• 结论
• 不足之处
• 附图
• 参考文献
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• 在读学位期间成果
• 致谢
• 统计学合格证明