论文摘要
第一部分心脏术后非感染性体温升高的相关因素分析背景:外科手术后早期患者体温升高是临床常见现象,常被忽视或被认为是感染的征象直接给予抗生素治疗,实际上,造成术后早期体温升高的原因多样并且以非感染为主。对于经历了心脏手术和体外循环的患者,体温升高加重心、脑组织负担,耗氧量显著增加,尤其是已经存在心脑并发症的患者,更有可能使其预后恶化。体温升高加重缺血再灌注脑损伤、心肌损伤。国内对术后非感染性体温升高的研究及文献报道罕见。目的:回顾性分析我院941例冠状动脉旁路移植术病例,探讨心脏手术围术期非感染性体温升高的发生情况及其危险因素。方法:随机抽取我院2007年～2008年体外与非体外循环冠状动脉旁路移植术（CABG vs.OPCABG）941例,其中CABG 451例,OPCABG 490例。采集患者一般资料、病史、合并症、长期服药、既往化验检查、术式,术中麻醉与体外循环数据,围术期特殊情况,围术期10个时间点（麻醉诱导后,术毕、术后4、8、12、16、20、24、36、48h（T0-T9））的体温数据、循环参数、血常规、血生化、血气分析数据,胸片,超声心动检查,转归。所得资料以两种分组方式:1、以术后8h体温分成高温组（≥38℃）和常温组（＜38℃）;2、以是否行体外循环分成CABG组和OPCABG组分别进行数据的统计学分析（SPSS13.0软件包）,观察患者术后体温变化趋势,比较两组患者术后48h内体温差异,分析患者术后体温升高的原因,探讨术后体温升高的危险因素及保护因素。结果:1、全组86.39%的病例术后24h内体温≥38℃;术后8h,患者体温达峰值（38.2±0.66）℃;2、体温≥38℃的患者（高温组）,ICU停留时间明显延长（p＜0.05）;3、常温冠状动脉旁路移植术患者术后48h内体温高于体外循环下行冠状动脉旁路移植术患者;4、多元线性回归分析显示:行体外循环及体外循环时间较长、主动脉阻断时间较长,术前呼吸功能检查异常,低射血分数是造成患者术后体温升高的危险因素;5、激素和术后镇痛是保护性因素。结论:心脏手术后早期体温升高的发生率很高;体温升高不利于患者术后恢复;体外循环,术前呼吸功功能异常,心功能差是术后体温升高的危险因素。第二部分氟比洛芬酯、曲马多对心血管患者术后非感染性体温升高的影响目的:观察氟比洛芬酯和曲马多分别联合芬太尼对心血管术后非感染性体温升高程度的影响和对炎症介质的作用。方法:采取随机双盲对照的方法将375例择期心血管手术患者分为氟比洛芬酯组（FF组）、曲马多（QF组）和芬太尼组（F组）,每组125例。术中2次给予研究药物,分别为深静脉通路建立后和缝心包时。每次给药为:FF组为氟比洛芬酯1mg/kg,QF组为曲马多2mg/kg,F组为空白脂肪乳5ml。手术结束时连接静脉恒速镇痛泵,内装研究药物、芬太尼和脂肪乳混合液96ml,流速2ml/h,FF组为氟比洛芬酯200mg和芬太尼1.0mg;QF组为曲马多700mg和芬太尼1.0mg;F组为芬太尼2.5mg。于围术期13个观察点（麻醉诱导后,给肝素时,复温时,停机时,闭合胸骨时（T0-T4）;体外循环中最低鼻咽温度（T5）;术后1、2、4、8、20、24、48h（T6～T12））记录所有患者的鼻咽温、膀胱温及其他临床资料,并进行术后镇痛镇静评价。每组随机抽取30例病例,进行细胞因子检测。分别于深静脉通路建立后（术中第一次给予研究用药之前,T0）,缝心包时（术中第二次给予研究药物之前,T1）,术后4h（T8）,20h（T10）,24h（T11）抽取静脉血,检测细胞因子白介素-1（IL-1）、白介素-6（IL-6）、白介素-10（IL-10）、肿瘤坏死因子（TNF-α）和前列腺素E2（PGE2）。结果:1、三组间一般临床资料和手术方式比较差异无统计学意义（p＞0.05）;2、T8-T12三组患者体温与T0相比均有明显升高（p＜0.05）;3、T8时,FF组膀胱温明显低于QF组和F组（p＜0.01）;4、T9时,FF组和QF组膀胱温明显低于F组（p＜0.01）;5、各组细胞因子之间在T0无显著差异（P＞0.05）;6、在T4与T10,F组IL-1明显高于FF与QF组（p＜0.01）;7、T8时,F组IL-6明显高于FF组及QF组（p＜0.01）;8、IL-10在各组间变化差异不显著（p＞0.05）,与T0比较,T4各组IL-10均明显升高（p＜0.01）;9、与T0相比,T8时FF组和F组TNF-α明显升高（p＜0.01）,QF组明显低于FF组和F组（p＜0.01）;T11时,FF组和QF组TNF-α明显低于F组（p＜0.01）;10、T4时,各组PGE2都有明显增高（p＜0.05）;T11时,QF、FF组PGE2显著低于F组（p＜0.05）。11、VAS评分三组间相似,但术后追加镇痛药物F组明显高于其余两组（p＜0.05）;12、FF组恶心评分低于其余两组（p＜0.05）;13、初醒时间,气管插管拔除时间,ICU停留时间,24h胸液量,肝肾功能等三组患者无明显差异（P＞0.05）。结论:术前与术毕时静脉给予曲马多（2mg/kg）或氟比洛芬酯（1mg/kg）结合术后48h内持续静脉泵入曲马多14.58mg/h或氟比洛芬酯4.17mg/h联合芬太尼1.0mg除了提供良好的术后镇痛,还可安全、有效地降低患者术后体温升高程度及抑制炎症反应的作用。
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