江英
成都市第四人民医院610036
血小板疾病是由于血小板数量减少(血小板减少症)或功能减退(血小板功能不全)导致止血栓形成不良和出血而引起的。由于多种原因导致血小板计数结果低于参考值下限（正常范围100-300*10^9/L），就是血小板减少，统称血小板减少症。血小板减少症可能源于血小板产生不足,脾脏对血小板的阻留,血小板破坏或利用增加以及被稀释。无论何种原因所致的严重血小板减少,都可引起典型的出血：多发性瘀斑,最常见于小腿；或在受轻微外伤的部位出现小的散在性瘀斑；粘膜出血(鼻出血,胃肠道和泌尿生殖道和阴道出血)；和手术后大量出血。胃肠道大量出血和中枢神经系统内出血可危及生命.然而血小板减少症不会像继发于凝血性疾病那样表现出组织内出血(如深部内脏血肿或关节积血)［1］。精神病人因为长期服用抗精神病药物，比一般人群更容易出现血小板减少。但是，血小板减少症以及它带来的影响可以预防的，提高护理人员对血小板减少症的认识，早期观察和确诊后的护理水平，在血小板减少症诊疗和转归中起到举足轻重的作用。现将我科治疗的一例发生血小板减少症的精神病人护理体会报告如下：
1.病历资料
患者女性，49岁，因“情绪高涨于情绪低落交替发作10年，反复3月”于2012年11月15日收入我院，诊断为“双相情感障碍-不伴有精神病性症状的躁狂发作”，入院后患者生命体征正常，意识清晰，显情绪高涨，不停说话，称自己心情很好，精力很好，易激惹，态度违拗，立即遵医嘱给冲动行为干预治疗一次，约束患者于床上休息，并予以口服丙戊酸钠缓释片250mgbid，喹硫平片50mgbid，氟哌啶醇注射液5mgimq12h。后根据病情调整用药。12月7日患者诉下腹部痒痛，医生查体：下腹部有红色针尖样红疹，对称，予以复查血常规，并予以氯苯那敏片4mgtid口服。12月8日血常规结果提示：血小板27*10^9/L，立即请内科主任会诊，查体见：患者下腹及大腿内侧均有大片紫癜，伴有瘙痒，目前患者意识清晰，无视物模糊，无头痛，恶心，黑便表现，眼底无视网膜出血，补充诊断：血小板减少性紫癜。立即遵医嘱予以地塞米松注射液10mg+0.9%氯化钠注射液20ml静脉注射，因丙戊酸钠有罕见的致血小板减少的副作用，故停丙戊酸钠缓释片，停氯苯那敏片，给予泼尼松片5mgtid，生血宁片0.5gtid增加血小板治疗。并立即将患者转至单间，让患者卧床休息。并通知患者家属，对患者及家属做相关疾病的健康宣教。因血小板减少可出现路内出血，多内脏出血等致命的并发症，患者可给予输入血小板，静脉注射丙种球蛋白，血浆置换，大剂量静脉使用激素，我院治疗措施有限，建议家属将患者转入综合医院血液科继续治疗，家属第二日来院办理转院手续。
2.血小板减少症的症状［2］
2.1
在疾病的发病期，患者会出现明显的出血症状，这是血小板减少症的常见症状之一。临床上具体表现为，患者的空腔内会出现小血泡、牙龈也会出现出血。部分患者的皮肤组织甚至还会出现出血的症状。另外，个别患者没有任何的不舒服的表现。
2.2
在血小板减少症的急性期，患者很少会出现出血不止的情况，因此不要太担心。只要及时到正规医院接受专业的检查和治疗，通常情况下，患者出血的症状会得到及时的控制。两个月之内就能得到很好的恢复。
2.3
如果疾病的急性期，患者的病情没有得到很好的治疗，那么，患者的病情将会逐渐发展成为慢性疾病，这对疾病的治疗和患者的康复都增加了难度。而且随着病情的极度恶化，患者的脾脏也很容易出现异常。这也是，血小板减少症的常见症状之一。
2.4
当血小板减少症的病情发展到一定的阶段时，患者还会出现轻度的脾肿大的症状，需格外的注意。
2.5
一般情况下，少部分患者的病情能够达到痊愈，大部分患者会出现反复发作而迁延数年。这也是，血小板减少症的主要症状之一。
3.护理措施
3.1针对出血症状的护理
1、颅内出血。严密观察与颅内出血有关的剧烈头痛、呕吐、视物模糊、颈项强直、意识障碍等表现，如有，则及时通知医师，头部给予冷敷，建立静脉通道，并做好抢救准备，而血小板减少症护理这一问题，大家一定要特别的重视。
2、鼻衄。执行造血系统疾病护理血小板减少常规中有关部分。
3、口腔粘膜与齿龈出血。加强口腔护理血小板减少，预防口腔感染，定时以复方硼酸溶液漱口。齿龈及舌体易出现血泡。小血泡一般无须处理，大的影响进食的血泡，可用无菌空针抽吸积血，局部以纱布卷加压至出血停止［3］。
3.3密切观察患者病情变化
护理人员需要密切观察病情，及时发现出血所致的危急情况。将患者置于单独的病室内，便于观察，也保证患者安全，以免发生感染。观察皮肤瘀点(斑)变化。观察血小板数量变化。当外周血小板<20×10^9/L时，常有自发性出血。血小板数量愈少出血现象愈重故对血小板数量极低者需密切观察有无出血情况发生。
3.4饮食护理
血小板减少性紫癜的饮食护理要求是饮食要求高蛋白、高维生素、易消化，避免辛辣、油腻、煎炸、粗硬等刺激之物。大便潜血阳性者进食半流食。有贫血者多食用含铁量丰富动物血、肝类、紫菜、海带以及乳蛋类等滋补食品但莫过于温补。有消化道出血者应暂时禁食，出血停止后给予冷、温流食，逐渐过渡到半流质、软食、普通食物。
3.2心理护理
对出血性血小板减少患者要做好心理护理，介绍疾病的相关知识，帮助其减少紧张焦虑情绪，劝解易出血者避免过度活动及外伤。明显出血的患者应卧床休息，等出血停止后再逐渐增加活动。
3.5康复指导
血小板减少性紫癜患者注意劳逸结合，血小板减少性紫癜患者还应保持有规律的生活，不要熬夜或者劳累过度。当患者的病情比较稳定时，还要进行适量的运动。但是，需要注意的是，患者要根据自己的病情以及医生的建议，进行一些适当的运动，以便于增强自身的免疫能力。
4护理体会
4.1血小板减少症的病因［4］
4.1.1血小板破坏过多
4.1.2血小板在脾内滞留过多：最常见于脾功能亢进。
4.1.3感染
血小板减少是围生期感染的常见并发症，血小板减少是先天性风疹、弓型体病、巨细胞病毒感染和疱疹病毒感染的主要临床体征。先天性梅毒也可引起血小板缺乏。另外，很多药物有引起血小板减少的副作用，比如抗菌素，利尿剂，抗癫痫药物，解热镇痛药，抗凝血药物等等。
4.2治疗
血小板减少症的治疗随其病因和严重程度而多变，需迅速鉴别病因,若有可能应予以纠正(如在肝素有关的血小板减少症停用肝素)。由于血小板反复输注会产生同种血小板抗体,造成疗效的降低，因而要间歇性使用以预防上述抗体产生.若血小板减少是由于血小板消耗，则血小板输注应保留于治疗致命性或中枢神经系出血.若由于骨髓衰竭引起的血小板减少，则血小板输注保留于治疗急性出血或严重性血小板减少(如血小板数＜10000/μl).。成年人的治疗通常开始口服皮质类固醇(例如强的松每日1mg/kg)。如有效,血小板计数将在2~6周内恢复正常，然后逐步递减皮质类固醇。但大多数病人的疗效不够满意，或是减少肾上腺类固醇剂量后即复发，脾脏切除可使50%~60%病人得到缓解。对于用类固醇和脾脏切除治疗难以奏效的病人，使用其他药物的疗效尚未证实。由于慢性ITP病程长,同时慢性ITP患者死亡率低，而对治疗方法的利弊仍须慎重权衡。应用合成的雄激素(达那唑)，或使用硫唑嘌呤，长春新碱，环磷酰胺，或环孢菌素的免疫抑制疗法的疗效并不一致。对ITP伴致死性出血的患者，可使用免疫球蛋白静注(IVIg)，这可抑制单核巨噬细胞的清除包被抗体血小板的作用，IVIg剂量1g/kg，1天或连续2天.患者血小板数常可在2~4天内上升，但仅维持2~4周。大剂量甲基强的松龙1g/(kg/d)静脉输注3天，可使血小板数迅速上升，且费用略低于IVIg。对那些有致命性出血的患者亦应输注血小板。由于糖皮质类固醇或IVIg可能预期在几天内显效，因而对ITP患者不应预防性输注血小板。患儿治疗与成人相反，使用皮质类固醇或IVIg可迅速恢复血小板数，但不能改善临床结果。由于大多患儿在几天或几周内可从严重血小板减少症自发性恢复，有时推荐单用支持疗法。对使用皮质类固醇或IVIg无效的慢性型ITP患儿脾切除术应至少推迟6~12个月，这由于无脾患儿增加了严重感染的危险，即使患病经年累月，大多患儿可自发性缓解［5］。
4.3小结
在日常的护理工作中，要加强自身专业修养，提高专业素质，注意沟通技巧，与患者建立良好的护患关系，注意倾听和观察，一旦发现病情变化要加以重视，不能因为常见多见而掉以轻心，更不可以因少见和没见过而延误治疗时机，及早发现不良反应，及时通知医生，防止意外发生；同时要向患者讲解治疗的目的和可能出现的不良反应，以消除患者的紧张情绪以及帮助我们及早的得到有用的讯息，为患者停供更专业的护理服务。
参考文献
［1］中华医学会血液学分会血栓与止血学组ITP诊断治疗专家共识中华血液学杂志201132218-219
［2］刘国卿,梁晓玫,黄宗干,等.原发性血小板减少性紫癜患者体液免疫指标与血小板功能测定的分析.重庆医科大学学报,1995,20:176
［3］林睦明．苍耳子致血小板减少性紫癜［Ｊ］．临床误诊误治，2006，19（1）：80．