王凯陆玉和张劲松王自立
(滁州市第一人民医院放射科239000)
【摘要】目的：探讨经皮椎体成形术(percutaneousvertebroplasty，PVP)对椎体裂隙征（intravertebralcleft，IVC）的治疗效果。方法：应用PVP治疗13例13个椎体病变，PVP采取经皮经椎弓根入路穿刺病变椎体，将针尖置于椎体前1／3处，将粉／液／对比剂比例为3：2：1的聚甲基丙烯酸甲脂(poly—methylmethaerylate，PMMA，骨水泥)注射入病变椎体，单椎体注入骨水泥5-10ml。结果：全部病例成功手术。未出现神经、血管损伤及骨水泥外漏。施术后3天疼痛缓解12例，1例术后复查MR见同节椎体新发骨折，再次手术后疼痛缓解，止痛效果100％。结论：PVP是治疗椎体裂隙征的一种止痛效果好，创伤小，操作简单的方法。
【关键词】椎体成形术；椎体裂隙征
【中图分类号】R687【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）32-0193-02
椎体裂隙征是椎体内气体或真空聚积的现象，被视为脊柱动态不稳定造成患者背痛的原因[1]。IVC患者往往表现为长期疼痛，经卧床休息等非手术治疗疼痛症状无明显改善。笔者自2011年4月～2014年5月应用PVP治疗IVC患者共13例。效果良好，现总结如下：
1.资料与方法
1.1一般资料
2011年4月～2014年5月应用PVP治疗椎体裂隙征患者共13例，男3例，女10例，年龄为60～86岁，平均76岁。
1.2术前影像学检查
包括CT平扫及二维重建及MRI扫描，确定病变部位、椎体压缩程度、骨折断裂情况。明确椎体空腔大小。
1.3材料
全部采用聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥(polymelhylmethac~，late，PM—MA)作为椎体强化充填材料。
1.4手术方法
病人于术前30分肌注镇痛剂。俯卧位，局麻，术中行心电图生命体征监护，C型臂X光机定位监视，根据病变部位选择穿刺途径，经椎弓根人路。采用美国Cook公司提供的微创器械包．穿刺针进入椎体前1／3，抽出针芯，然后在环境温度为20℃～25℃下用粉／液／对比剂比例为3：2：1调配PMMA，约90s抽入注射器内，此时骨水泥在浆糊期，安全性较大。当其至椎体后壁或椎体旁静脉丛显影时，应立即停止注射，避免骨水泥进人椎管、椎间孔及血管内。注射结束后插入针芯，然后拔出穿刺针。
2.结果
2.1临床疗效
所有病例均成功地施行了PVP。手术时间平均每个椎体约45min，单侧椎弓根穿刺6个椎体，双侧穿刺7个椎体，未出现神经根和脊髓受压症状，无注射椎体和穿刺点感染和出血，术中和术后患者生命体征平稳，无心血管异常表现及肺栓塞征象。止痛显效时间术后2～24h，术后疼痛缓解程度的判断，根据世界卫生组织（ＷＨＯ）标准将疼痛缓解程度[2]分为：完全缓解(CR)，即完全无痛；部分缓解(PR)，即疼痛明显减轻，睡眠基本上不受干扰，能正常生活；轻微缓解(MR)，即疼痛较前减轻，但仍明显，睡眠受干扰；无效(NR)，即与术前比较无减轻。该组病例CR10例，PR3例，MR0例，NR0例，总有效率为100％。
2.2并发症情况
本组病例无肺栓塞，无骨水泥椎管内渗漏造成不良后果等并发症。也未见全身性并发症出现。但有1例患者术后同节椎体再次发生骨折，重新行PVP术后，症状缓解，疼痛完全缓解。未出现神经受累症状。
3.讨论
3.1手术适应证及手术时机的选择
椎体裂隙征是骨质疏松患者出现椎体压缩骨折后出现的一种常见转归。以往的治疗方法多为保守治疗或椎弓根内固定治疗。保守治疗，长期卧床可引起许多并发症是不争的事实；而椎弓根内固定治疗损伤大，术后仍需一段时间卧床，且患者经上述治疗后不能恢复，而PVP具有操作简单、创伤小、见效快、止痛效果显著、可早期下床活动等优点，为椎体裂隙征的治疗提供了一个新的手术技术。椎体裂隙征是经皮椎体成形术的手术的适应证。本组13例全部有明显的腰背部疼痛症状，表现为腰背部剧痛，翻身起床困难，严重的疼痛影响到患者的生活质量。病椎有叩痛，无下肢感觉、肌力下降；影像学检查MRI显示病椎在T1相为低信号，T2相为高信号；确定病变椎体后随即行病变椎体CT平扫及二维重建确定椎体空腔情况，以利于术中确定椎体内注射骨水泥的量；了解进针角度及深度确定针尖位置完全进入空腔内。禁忌证主要为出凝血机制异常及椎体结核。并需完善相应的各项检查。排除各项手术禁忌后即可行椎体成形术。
3.2PVP术的并发症及预防
主要骨水泥向四周渗漏引起的机械压迫或热损伤有关。因病椎有空腔，外缘骨皮质多有破裂，骨水泥注射时多会出现沿椎体裂隙向椎体四周渗漏，骨水泥外漏进入脊椎管引起神经损伤或骨水泥进入椎体引流静脉而致肺栓塞是潜在的严重并发症。造成这种严重并发症的原因是由于骨水泥过稀，注射压力过大所致。因此，主要需掌握好注射骨水泥稀稠度，大部分学者认为面团期，即骨水泥呈牙膏状，为最佳时机[3]。并且透视下密切监视骨水泥走向。
3.3手术疗效分析
PVP对患者疼痛的缓解有明显效果，大部分患者术后2～3h即感疼痛缓解，精神状态及食欲都有一定改善，并能在床上自行翻身。但该组病例中有一例（图1-图2）术后第一日疼痛明显缓解，但术后第三天患者自诉腰背部疼痛明显加重，不能起床翻身，腰椎MR提示，同节椎体上部再发骨折，遂第二次行PVP术，术后患者腰背部疼痛即明显缓解。该例患者体会如下：椎体裂隙征多局限于椎体的部分，而行PVP操作长不能将椎体内骨水泥完全填充，仅将裂隙内填满骨水泥，如此时结束手术，患者同节椎体内强度不同可能导致无骨水泥分布区域再发骨折。故应将椎体上下终板间均有骨水泥分布，以达到支撑椎体的作用。Chevalier等也通过体外力学实验证实，椎体成形术中骨水泥在椎体上下终板之间充分弥散，有助于防止远期发生再次塌陷或者骨折。
图1第一次手术前图2第二次手术前
3.4临床应用前景
PVP是治疗IVC的一种止痛效果好，创伤小，操作简单的方法，并有神奇的止痛效果；患者可早期下床活动，减少了长期卧床产生的各种并发症，提高了患者的生活质量。在严格掌握手术适应证及仔细的操作下，可使患者得到最快的恢复，应作为IVC疾病的首选治疗方法。
参考文献
[1]吴爱悯，倪文飞，池永龙，等．经皮后凸成形术治疗骨质疏松性骨折合并椎体内裂隙征的疗效及并发症分析[J]．脊柱外科杂志，2012，10（１）：25-28．
[2]俞伟杨，何登伟畅经皮椎体成形术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的对比研究[J]畅实用医学杂志，2010；39（26）：4110-1．
[3]徐毅，刘英杰，董彦畅经皮椎体成形术并发骨水泥外溢的分型及防治[J]畅第四军医大学学报，2006；27（2）：155-7．