王晓鸿(黑龙江省国电双鸭山发电有限公司医院155100)
【中图分类号】R739.7【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）10-0111-02
【摘要】目的讨论泪腺肿瘤的诊断与鉴别。方法根据患者临床表现结合检查结果与病史进行诊断并鉴别。结论泪腺肿瘤在眶原发性肿瘤中发病率最高，而泪腺混合瘤又是其中最常见者，有良性及恶性2种。
【关键词】泪腺肿瘤诊断
泪腺肿瘤分为泪腺多形性腺瘤和泪腺腺样囊性癌。
一、泪腺多形性腺瘤(混合瘤)
泪腺多形性腺瘤起源于泪腺上皮细胞，多有包膜，质软，呈胶冻状，生长缓慢，多发生于20～50岁青壮年，上睑肿胀，眶外上方可扪及硬性肿物，复视，眼球向下突出，压迫眼球视力下降，少数可发生恶变成为泪腺多形性腺癌。泪腺肿瘤在眶原发性肿瘤中发病率最高，而泪腺混合瘤又是其中最常见者，有良性及恶性2种。
1.良性泪腺混合瘤多见于中年人，病程长，来源于沔腺管或腺泡，也可以起源于副泪腺及先天性胚胎组织残留(泪腺原基)。
(1)症状表现：为眼球突出及眼球运动障碍，睑部泪腺起源的泪腺混合瘤，侵及上皮下及穹隆部结膜，肿块易于早期发现及扪及，又可引起上睑下垂。眶部泪腺混合瘤，早期无症状，随着肿瘤生长，在眼眶缘外上方可扪及硬而不规则肿块，有移动性，一般与皮肤、眶缘无粘连，继之眼球向前方及内下方移位突出，并有向外、向上运动障碍。视力障碍：早期视力无明显变化，可有复视。随着病程的发展，可有视力减退，其原因可有肿瘤压迫眼球引起明显散光，或是暴露性角膜炎，也可能是视神经受累。眼底检查：有时可见视盘水肿，静脉充盈及视网膜皱褶。骨质变化：X线摄片、CT检查，一般可见泪腺部位局限性扩大，骨质吸收或全眼眶扩大，骨壁变薄，但无骨质破坏。
(2)病理特点：大部分的病例在黏液性的实质中司见到腺管状组织，它是由2层上皮组织组成，内层上皮可分泌黏液物质，又可引起扁平上皮鳞状化生。外层细胞向黏液瘤样、纤维陛或软骨样物质化生。从泪腺的腺泡或导管的上皮细胞发生腺瘤，又可引起间质的各种变化，呈现复杂的组织改变。肿瘤的实质有丰富的透明质酸酶抗酸性黏多糖物质。肿瘤的包膜及肿瘤本身有明显纤维组织可以引起非特异性炎症反应。故活检时要小心向深部作楔形切除，以助与炎性假瘤作鉴别。
2.恶性泪腺混合瘤缺少或无完整的包膜，肿块与眶缘发生粘连，粘连部眶缘有压痛。瘤组织除有良性泪腺混合瘤的结构外，还有癌变的组织构成。瘤组织向眶内浸润，破坏骨质，可发生全身转移，严重者向颅内转移，危及生命。
二、泪腺腺样囊性癌
1.临床特点多发生在30～50岁，症状同上，但早期出现疼痛和触痛；X线检查呈虫蛀样骨质破坏，易蔓延至颅内，早期转移；手术后易反复。腺样囊性癌是来自闰管储备细胞的一类恶性肿瘤，好发于大、小涎腺，以小涎腺为多见，头颈部除涎腺外泪腺和耵聍腺也有发生，其他部位罕见。Billor最早描述这一类型肿瘤，称之为圆柱瘤，这一名词是根据组织病理形态表现为上皮岛内间质相互编织呈圆柱形状而命躬。1942年Dockerty等采用腺癌，圆柱瘤型一名，明确了这种肿瘤的性质。1953年Foote和Frazell创用腺样囊性癌一名，得到广泛认同并应用至今。
2.病理检查肉眼检查，肿块呈椭圆形或结节状，直径1～4cm，质较实，切面灰白色，无包膜或包膜不完整，边界不清。镜检分为3种类型。
(1)腺样(筛孔状)型：上皮细胞巢内有许多圆柱状腔隙，形成筛孔状结构，腔隙内含有稀薄的嗜碱性物质或嗜酸性物质。
(2)管状型：瘤细胞排列呈腺管样，纵向切面呈管状，腔内含有少量嗜酸性物质，PAS染色阳性，可与筛孔状型表现共存，并可见相互移行部分。
(3)实质型：瘤细胞形成大小不等的巢或呈片状，没有或很少筛孔状型所见的腔隙或管状结构，大的癌细胞团中央可发生退行性坏死或囊性变。腺样囊性癌虽为恶性肿瘤，但由于肿瘤细胞分化较为成熟，故生长速度一般较缓慢。腺样囊性癌具有较强的侵袭性，肿瘤常无包膜或包膜不完整，在包膜内或包膜外常有癌细胞浸润，肿瘤常累及临近组织如肌肉、骨膜等，肉眼检查正常的组织而镜检常有癌细胞存在，故局部复发率较高。在各种病理类型中常可见到神经周围间隙以至神经纤维内有肿瘤侵犯。腺样囊性癌易发生远处转移。
3.鉴别诊断
(1)基底细胞癌：癌细胞形成实体细胞巢，癌巢排列密集，间质少；上皮条索或团块外周细胞呈栅栏状排列，中央可见车轮状漩涡或鳞状化生；巢内瘤细胞较大，异型性明显，核分裂象常见，而实质型腺样囊性癌无上述特点。
(2)涎腺导管癌：癌细胞体积较大，胞质嗜酸性，胞陔大，核仁清楚，异型性明显，核分裂象较多见。
(3)上皮一肌上皮癌：具有典型双套层结构，即导管咩结构的腔面细胞为导管上皮细胞，外层细胞为胞质透亮的肌上皮细胞，管状型腺样囊性癌亦可见类似的结构，但常较局限，透明细胞较少见。
参考文献
[1]徐文全.40例眼眶良性肿瘤的CT诊断.现代医学卫生2006;22(6):888-889.
[2]朱绍成,冯敢生,史大鹏.眶骨良性肿瘤与瘤样病变的CT诊断.实用放射学杂志2007;23(12):1606-1609.