杜忠洪严珍（红安县人民医院口腔科湖北红安438400）
【关键词】小儿先天性颏下皮瘘
病例分析
患者，男性，5岁，自出生发现颏部一隆起无痛性皮赘伴间断溢液入院，入院查体颏部可见1.0*1.0cm大小包块，呈开口状，有蛋清样液体溢出，质软，边界清，活动可，颌下及颏下未及明显肿大淋巴结。B超提示颌下可见0.3*0.6cm低回声，后方见0.6*0.2cm暗区，暗区与低回声间可见0.2cm通道，与甲状腺及颌下腺无明显关系，提示：颌下囊性包块。入院后完善相关检查，排除手术禁忌症行手术治疗。术中沿颏部包块周围0.3cm出作横向梭形切口，切开皮肤，皮下组织，行锐钝性分离，沿窦道口分离至口底，可见长约4cm条索状窦道，直至下颌骨中点下缘，可见其下方有一大约2.0*2.0cm大小囊性包块，与周围肌肉少许粘连，未穿通口底，术后病理结果为口底颏部：粘液囊肿。
附病理图片：
讨论
1.颏下皮瘘是口腔颌面部的感染在颏部皮肤表现得一种症状[1]。它突出于皮肤表面，有少量分泌物从增生的肉芽组织中流出，在口腔临床工作中并不少见。患者自出生颏部就出现瘘道，临床上比较少见。起初考虑为甲状舌骨瘘，检查时包块并未出现明显伴吞咽及伸舌等动作而移动。术中沿瘘道分离包块至口底，考虑为口底皮样囊肿，病理结果提示粘液囊肿。
2.临床上形成瘘或窦有很多病因，有不同的特点
①甲状舌骨瘘：可发生于颈部中线自舌盲孔至甲状软骨平面的任何部位，舌骨上下部多见。肿物直径一般为2～3cm大小，圆形、质软，与皮肤及周围组织无粘连；位于舌骨以下的囊肿，可在舌骨体与囊肿之间触及坚韧的条索状物与舌骨体粘连，并可随吞咽及伸舌等动作而移动；一般没有自觉症状。如位于舌盲孔附近，可使舌根肿胀，出现吞咽、语言、呼吸障碍；如果囊肿感染破溃，或由于误诊为脓肿行切开引流，则可以在皮肤表面形成瘘管称“甲状舌管瘘”[2]。瘘口常有少量粘液或脓液流出。
②冠周炎伴颊瘘：第三磨牙冠周炎常向磨牙后区扩散，形成骨膜下脓肿，脓肿向外穿破，在咬肌前缘与颊肌后缘之间的薄弱处发生皮下脓肿.，当穿破皮肤后，可形成经久不愈的瘘管。
③牙源性瘘：大多数由牙髓坏疽而来，一部分因急性根周炎未经彻底治疗而转成的。窦型慢性根尖周脓肿患牙根尖区唇、颊侧牙龈可见瘘孔。根尖周炎的自然引流途径炎症穿过骨髓腔、骨膜、粘膜或皮肤向外引流的途径大致有四条：①由于唇颊侧的骨壁较薄，大多数患者在唇颊侧根尖区形成粘膜瘘管。②少数患者通过皮肤形成瘘管，如下切牙的颏瘘、尖牙的面瘘、下颌磨牙的颊瘘。③少数上颌后牙穿过上颌窦壁进入上颌窦。④极少数可进入鼻底形成鼻底脓肿[3]。慢性牙髓炎，根尖周炎，根尖肉芽钟，根尖囊肿存在的相互转化的机理。一般牙源性皮瘘，窦道口反复流脓，迁延不愈，有时窦道口可自行封闭[4]。
④涎瘘：是指涎液不经导管系统排入口腔而流向面颊部皮肤表面。腮腺是常见部位，损伤是主要原因，手术损伤也可导致涎瘘的发生；化脓性感染或其他疾病也可能破坏腺体或导管而产生涎瘘。特点是瘘口处可见清亮涎液流出，进食、咀嚼时，涎液流出量显著增加。
⑤异物形成瘘道：异物在口腔内残留一段时间后，发生继发感染而形成窦道。临床上常因外伤造成口内异物残留，继发感染后可在面颈部皮肤形成经久不愈合的异物行窦道。在临床工作中出现一例由于钛板排斥反应形成窦道，患者因外伤致下颌骨骨折，行“钛板内固定术后半年”，形成窦道，考虑个人特殊体质原因所致。取出钛板后窦道口愈合。
⑥第一腮裂瘘：是第一腮裂上皮退化不全发展而成，一般位于耳前或耳下。
⑦第二鳃裂囊肿和瘘：大多有第二鳃裂或第二鳃囊闭合不合所引起，胚胎时第二鳃弓迅速发育向尾端伸长覆盖第三、四鳃弓和二、三、四鳃沟，第三鳃弓形成颈动脉鞘，导致了第二鳃裂囊肿和瘘与颈鞘内的颈内、外动脉、颈内静脉、迷走神经等重要结构的复杂关系。
⑧特异性感染所致的窦道：颌面部特异性感染所致的窦道主要继发于淋巴结核、颌骨结核以及放线菌病。颈部淋巴结核，分泌物混有干酪样碎屑的稀薄脓液；颌骨结核患者常有结核病史，窦道口周围有时存在潜掘性溃疡；放线菌病好发于腮腺咀嚼和颈上部，其皮肤表面常存在多个窦道开口，开口间存在皮下隧道，其周围皮肤发红或呈紫色，脓液中含有“硫黄颗粒”[5]。
⑨骨源性皮瘘：大多由放射性或化脓性骨髓炎引起，在相应的部位长期流脓。
3.颏下皮瘘的原因主要有：⑴牙源性感染；⑵骨源性感染；⑶特异性感染；⑷先天性皮瘘，只要找出发生皮瘘的原因，采取相应的治疗方法，皮瘘是可以治愈的。
参考文献
[1]口腔颌面外科学|邱蔚六.人民卫生出版社第三版，1980.55.
[2]口腔颌面外科学|邱蔚六.人民卫生出版社第五版，239.
[3]牙体牙髓病学|樊明文.人民卫生出版社第二版，182.
[4]颌面部皮瘘误诊误治分析[J].实用口腔医学杂志.1999.15（5）；389.
[5]口腔疾病鉴别诊断学|张国志，赵怡芳编著.贵阳科技出版社，1992.9.