孙建军1赵红2（1辽宁省营口市中心医院115003;2辽宁省营口市口腔医院115002）
【摘要】目的探讨首发眼部症状的后交通动脉瘤诊断和治疗时机，提高诊疗水平。方法收集我院2006～2011收治的以动眼神经麻痹为首发症状的后交通动脉瘤的患者22例分别行头颅CT、磁共振、DSA造影检查，确诊后DSA血管内介入微弹簧圈动脉瘤栓塞术治疗。结论首发症状为动眼神经麻痹的患者，应考虑后交通动脉瘤的可能。及时发现并早期给予相应治疗是挽救患者生命、促进动眼神经恢复的关键措施。
【关键词】后交通动脉瘤动眼神经麻痹诊断治疗
后交通动脉瘤是指颈内动脉—后交通动脉分叉处的动脉瘤。在我国的颅内动脉瘤中所占的比率居第一位。颅内动脉瘤的潜在危险是破裂引起颅内出血，年破裂出血率为0.5～2%。它是引起自发性蛛网膜下腔出血的第一位原因，致死及致残率均较高。[1]故重视颅内动脉瘤的早期症状、早期诊断、早期治疗是预防其破裂出血的根本途径。以动眼神经麻痹首诊眼科的后交通动脉瘤患者比较少见，易被误诊。现将我们收集的22例患者的临床资料总结报告如下。
一、临床资料
1.对象本组患者男性10例，女12例。年龄45～74岁，平均55.73岁。眼科检查：上睑下垂者19例（86.4%），其中8例（36.4%）临床表现为眼球内、上、下转动完全受限，复像检查上、下、水平方向重影，瞳孔直接对光反应消失；11例（50%）表现为內转受限，瞳孔直接对光反应迟钝，复像检查水平方向重影。2例（9.1%）眼睑位置正常不伴有上睑下垂，表现为內转、下方方向转动不能，复像检查水平方向、下方重影，瞳孔直接对光反应迟钝。1例（4.5%）眼睑位置正常，眼球向四个方位转动正常，瞳孔直接光反射消失，间接光反射存在。22例患者均有不同程度瞳孔散大。其中98%患者有突然头痛及蛛网膜下腔出血史。排除外伤史、炎症感染、先天畸形和高血压糖尿病引起的动眼神经麻痹患者，排除眼外肌本身运动障碍者。
2.检查方法
2.1视力检查0.1～0.4者15例，0.5～0.8者7例。
2.2眼睑下垂程度检查根据Beard[2]上睑下垂分类：1级，轻度上睑下垂，下垂距离在2mm内者；2级，中度上睑下垂，下垂距离在2-4mm内者；3级，重度上睑下垂，下垂距离>4mm或完全闭合者。本组中，2级10例；3级12例。新斯的明试验阴性。压额试验阳性。
2.3复视像检查在半暗室进行，受检者右眼前50cm处置红色镜片，按九个方位顺序依次用光源测试，同样方法置于左眼前，结果患者主诉九个方向红白灯光有不同程度分离者21例。
2.4影像学检查本组22例患者均行颅脑CT检查，15例患者加做MRI检查。22例患者行全脑血管照影（DSA）检查确诊。
3.治疗直接手术15例，术后完全恢复10例（66.7%），部分恢复5例，（3例眼球內转不能，2例向上、下方转动不能）。行DSA介入手术7例，术后完全恢复3例（57.1%）部分恢复4例（2例內转不能，1例上睑下垂2级，1例向下转动受限）。
4.随访随访3个月～4年，平均1.6年。
4.1术前损伤程度（1）术前不全麻痹13例，术后完全恢复11例（84.6%），部分恢复2例（15.4%）（內转受限1例，向下方向转动受限1例）。复诊时Beard法检查上睑下垂程度：于2级恢复致1级7例，由3级恢复至1级3例，由3级恢复至2级3例。（2）术前全麻痹9例，术后完全恢复3例，（33.3%），部分恢复6例（66.7%）（內转受限4例，向上、下方向受限2例）Beard法检查上睑下垂程度:由3级恢复至1级3例，由3级恢复至2级6例。
4.2诊断及治疗时段（1）1周内手术12例，术后完全恢复10例（83.3%），部分恢复2例（16.7%）（內转受限1例，向上、下放转动受限1例）。Beard法检查上睑下垂程度：由3级恢复至1级2例，由2级恢复至1级5例，由3级恢复至2级1例。（2）1～2周内手术7例，术后完全恢复5例（71.4%），部分恢复2例（眼球內转不能），Beard法检查上睑下垂程度：由3级恢复至1级2例，由2级恢复至1级1例。（3）2～4周内手术5例，术后均部分恢复，其中Beard法检查上睑下垂程度：由3级恢复至1级2例，由3级恢复至2级3例。
二、讨论
引起动眼神经麻痹者多见于颈内动脉瘤、后交通动脉瘤等瘤体膨大及破裂出血所致。许多后交通动脉瘤患者往往都以患侧动眼神经麻痹为首发症状，颈内动脉后交通分叉处的动脉瘤约20%的患者出现动眼神经麻痹。[3]由于动眼神经出脑干后穿行于大脑后与小脑上动脉之间，在中段与后交通动脉伴行，行程相对较长，故一旦后交通动脉瘤样膨出或破裂后，除有头痛症状外，首发体征即为动眼神经受压后所出现的麻痹症状。本研究对象中，有98%患者有突然头痛及蛛网膜下腔出血史。由于动眼神经中支配瞳孔的副交感神经纤维是在出脑干时才附着于表面的背内浅层内，故一旦发生后交通动脉瘤破裂出血，首先受累的即为支配瞳孔的神经纤维。此时如果表现为动眼神经不全麻痹症状的可以不出现眼外肌麻痹，但一定会出现同侧瞳孔散大、对光反射迟钝或消失，此特征常见于动脉瘤，特别是后交通动脉瘤最多见，且很少出现瞳孔回避。[4]本组22例患者均有不同程度瞳孔散大。且对本研究对象回顾中发现，动眼神经麻痹程度与预后关系密切。本组术前不全麻痹者术后完全恢复达84.6%，而全麻痹者术后完全恢复仅占33.3%，说明神经麻痹程度与预后关系密切。其次发现早晚与预后亦十分重要，本组患者1周内手术者动眼神经完全恢复达83.3%，1～2周内手术者达71.4%，故早期手术对神经功能的恢复是十分重要的。
由于动脉瘤再次出血后的死亡率较高，故对于首诊眼科的单侧不明原因的动眼神经麻痹患者，特别是有头痛史、腔隙性脑梗塞病史者，应建议常规行头颅CT和DSA全脑血管造影术。
综上所述，眼科医师只有充分了解动脉瘤与眼科改变的关系，才能做到尽早而准确地发现隐藏于颅内的动脉瘤，在争取宝贵的治疗时间为患者挽救生命的同时，早期治疗亦更有利于动眼神经功能的恢复。
参考文献
[1]王忠诚，神经外科学，武汉：湖北科学技术出版社2004：761-766.
[2]BeardC.Ptosissurgery,past,presentandfuture[J].OphthalPlastReconstrSurg,1985,1(1):69-72.
[3]魏世辉，孙堂胜，颅内动脉瘤与眼科疾病的关系探讨，武警医学，2008，19（20）：101-104.
[4]美国)DerekY.KunimotoKunalD.KanitkarMaryS.Makar主编，曲毅，周芳主译WILLS眼科手册（TheWillsEyeManual）第4版，济南，山东科学技术出版社，2005，201.