论文摘要
目的:自腹腔镜技术应用于医学临床以来,其特有的创伤小、组织解剖清晰、术后恢复快的优势使之在外科领域得到迅猛发展。该技术在胸外科、普外、妇产、泌尿外科等领域都得到了广泛的应用和推广,经广大临床医师不断的实践与提高,使之日瑧成熟,使用范围也在不断的延伸,使得原有的腔镜概念更加丰富,而延伸这一概念最为深刻的体现则是腹腔镜技术在泌尿外科领域的应用。泌尿外科的器官大都位于腹膜后,腹腔镜在泌尿外科应用起步较晚,原因即为腹膜后缺乏天然的腔隙。后来泌尿外科医师用气囊或水囊CO2气压的方法在腹膜后的疏松间隙中建立起了一个人工空间,使得绝大多数的泌尿外科腔镜手术得以经腹膜以外实施,使得腹腔镜在泌尿外科的应用产生划时代的进步。泌尿外科输尿管手术有开放手术及经内镜手术两种方式,随着医学影像技术的进步及医疗器械的不断的更新换代,绝大多的输尿管疾患可以通过内镜的方式来解决。输尿管结石以前多需开放手术处理,现大多数可能通过体外碎石或自然腔道碎石或取石治愈。但对于一些输尿管的病变如畸形、狭窄、息肉增生、巨大结石梗阻则通过腔内的手术器械的处理很难完成,仍需开放手术或经腹腔镜手术进行。输尿管中上段走行于腰腹部,沿腰大肌前腹膜之后自腰1水平下行至盆腔。如果采用患者俯卧位,经背部入路到达手术区域的垂直距离明显小于经腹部及经腰部入路,如果同时将腹腔镜手术的微创优势与经背侧手术入路的直捷便利优势结合起来,则可起到优势协同的作用。为促进腹腔镜技术在泌尿外科领域的发展与应用,我们对该设想进行了系统的解剖学研究及手术模拟,并初步应用于临床。首先我们对尸体标本进行了背侧手术入路解剖学观察研究,目的了解所经过的重要组织结构及明显的解剖标志,了解能否在该区域建立操作空间以完成手术操作?明确建立腹腔镜各操作通道的安全合适位置及操作器械的进入深度。其次进行尸体条件下的腹腔镜背侧入路输尿管区域解剖显露及基本手术操作,模拟进行输尿管切开取石及吻合手术,目的明确镜下操作的可达到的输尿管范围,了解手术操作的可行性。最后我们将该技术应用于临床,并将资料进行总结,回顾性的与腹腔镜经腰入路输尿管手术进行对比观察,总结其特点优势,目的是了解其是否具有临床应用价值及推广价值。方法:1对4例8侧尸体进行俯卧位情况下的背部区域的解剖学观察研究,记录经背侧手术入路的解剖路径,为建立腹腔镜操作通道提供依据。显露肾脏及输尿管中上段,观察记录其解剖结构及重要的毗邻关系,为腹腔镜操作及开放手术中避免重要脏器的损伤提供参考。2腹腔镜下模拟进行尸体背侧入路的输尿管手术,测量其能够达到的解剖显露范围以及能够实施外科手术的范围,并模拟进行切开、分离、结扎、吻合及放置输尿管内支架管的操作。3将该技术应用于临床,进行20例经背侧入路腹腔镜下的输尿管切开取石术,评价手术方式及手术效果,并与传统的经腰部入路腹腔镜下的输尿管切开取石术进行回顾性对照研究,进行统计学分析研究,评价该手术入路的应用价值及推广价值。结果:1经腰部背侧入路途经皮肤、皮下组织、背阔肌、腰背筋膜、腰方肌、侧锥筋膜及肾周筋膜。本组资料研究结果表明输尿管中上段长度约15cm左右。腰大肌起自腰椎体侧面及横突,以后正中线为中心呈“八”字形向下略向外走行,其上部的横向宽度小于骶棘肌,完全位于骶棘肌之覆盖之下,至骼棘水平时大致与骶棘肌外缘重合,位于脊柱左侧的腹主动脉及位于脊柱右侧的下腔静脉均处于脊椎骨及强大的骶棘肌的保护之下。因此腹腔镜背侧入路通道如果从竖棘肌外侧入路则不会有重要神经、强大肌肉及大血管的损伤。于肋脊角处置入与腹腔镜操作钳直径与长度相当的硬性操作器械,观察发现,通过器械的伸缩旋转,于背侧竖棘肌外侧手术入路操作器械可达到自肾盂输尿管起始部向下约15cm的区域。2模拟尸体条件下腹腔镜背侧入路输尿管手术,应用气囊扩张法不能建立操作空间,改用联合开放解剖法辅助建立操作空间约500ml。了解到于镜下可清晰显露自肾盂输尿管起始部向下约15cm的距离,并可进行切除、结扎、吻合操作。但输尿管支桇管向下不能置入。3成功应用该术式行输尿管切开取石术20例,其中男性12例,女性8例。左侧14例,右侧6例。结石位于输尿管肾盂起始部约2—13cm。结石直径大小0.5~2.1cm,平均1.3cm。手术时间40~80min,出血量20~50ml,伤口引流管术后2~4d拔除,术后卧床天数1~3d,住院天数3~5d。无严重合并症发生。术后2 mon拔除双“J”管,检查患侧输尿管通畅性良好。并发症主要为俯卧位患者腹腔镜下置入双“J”管略为困难,对于合并下段狭窄的病人可能会造成下管失败。部分患者可改为截石位经膀胱镜下管成功,但有支架管自吻合口脱出并造成尿瘘的病例发生。结论:1腹腔镜背侧入路输尿管手术以三孔法入路安全可行。具体通道位置为:第十二肋尖与髂棘最高点连线的中点为光学通道入口。以此点为顶点,与竖棘肌外侧两点大致成等腰三角形状,两底角点为操作通道。2该手术入路可完成输尿管起始处向下约15cm阶段的手术操作。3该手术入路安全便捷、术野清晰、患者痛苦小、术后恢复快、术者不易疲劳,具有临床应用价值及推广价值。