马海盟1潘昭勋2（通讯作者）杨晓明2崔岩2孙超2张洪鑫2（1潍坊医学院山东潍坊261053；2解放军89医院骨科山东潍坊261021）
髌骨是一左右径略大于上下径的类卵圆形结构，髌骨不稳在临床上是一种常见的膝关节髌股关节疾病，主要表现为在屈伸活动膝关节过程中髌骨脱离正常运动轨迹滑移，伴或不伴有膝关节前方疼痛，简单的保守治疗并不能阻止此种疾病的发展，治疗的关键是早诊断、重新建造髌骨的稳定结构，恢复髌骨的稳定性。
髌骨的稳定性依靠髌骨及股骨髁的几何形状，周围韧带的静力性平衡及股四头肌内外侧力量的动力性平衡。膝关节在轻度屈曲时，髌骨最容易向外侧移位。导致髌骨不稳的原因主要有：1.内侧髌骨韧带受损，2.髌骨高位，3.股骨滑车发育异常，4.髌骨形态异常，5.外翻膝，Q角增大。其中内侧髌股韧带(MPFL)提供了53%的对抗力量，是防止髌骨外侧脱位的主要软组织。内侧髌骨半月板韧带是第二位重要的髌骨稳定结够，提供约22%的对抗髌骨外脱位的力量。内侧副韧带前方的支持带纤维仅提供11%的对抗髌骨脱位的力量。急性髌骨脱位的研究证明约94%的内侧髌骨韧带撕裂[1]。按照wiberg和baunmgartl所述进行的髌骨形态学分类，Ⅰ型：内外侧面大小大致相等，都有轻度凹面。Ⅱ型:内侧面略小于外侧面，内侧面稍扁平或轻度突凸。Ⅲ型:与外侧面相比，内侧面明显减小，内侧面突凸甚至垂直。Ⅳ型：baumgartl描述为“巨型菌伞盖”状，没有中央脊或内侧面。其中II型最为常见，约占57%，III型和IIII型更容易发生髌骨不稳。膝关节外翻角度大，髌韧带的牵拉加大了髌骨向外侧脱位的倾向。Fithian(1995)等测得髌骨脱位组病人的Q角显著增大。
髌骨不稳的传统治疗方式包括保守治疗、伸膝装置近端重排、远端重排、胫骨结节移位等[1]。保守治疗存在较高的复发率效果并不理想。Garth等人报道了30例习惯性髌骨脱位患者给予功能锻炼治疗的治疗效果，治疗包括增强股四头肌肌肉力量和膝关节外侧支具，平均随访46个月，满意率仅为50%，而复发率为40%。现在更倾向于手术治疗。主要方法有1.外侧支持带松解术，此种术式可以切开也可以在关节镜下完成，但是需要切开的结构是一样的。近年来关节镜技术的发展使得镜下行外侧支持带松解越来越受骨科医生的青睐。他们包括外侧支持带位于髌骨及髌韧带外侧的部分，在近端有限的切断股外侧肌最远端的部分。曾有人提倡建议松解股外侧肌全部的肌腱，但是这样会延长康复时间，并带来过度松解的风险（内侧脱位）和股四头肌无力。姜侃、钟广军等[2]于2009年4月至2010年7月采用膝关节镜监视下外侧支持带松解+自体股薄肌腱移植重建内侧髌股韧带(MPFL)为主的综合术式，治疗髌骨不稳患者23例(31膝)，术后平均随访10个月，疗效满意。2.Insall近端重建术，事实上是肌肉止点在髌骨上的重建，它的目标是改变股四头肌的牵拉力线。股四头肌角没有改变，髌韧带长度没有改变，但重建术纠正了髌骨不匹配带来的负面效应。这种方法既可用于髌骨疼痛，也可用于髌骨脱位。它是主要的治疗方法，但只适用于长期保守治疗后无效的患者。3.远端重建术或复合重建术，髌韧带在胫骨止点或胫骨结节被分离，向内侧和近可能远端移位，减小Q角，纠正高位髌骨，这个手术过程被归为远端重建或复合重建。Beywood和Thompson报道了26例用远端重建术治疗的患者，平均随访时间108个月，复发率为12%，但在59%的患者中有髌股关节炎的症状。有人做试验计算[1]，将胫骨结节内移20mm、向远端移动15mm，大约向后移动了胫骨矢状直径的30%，这进一步增加髌骨关节接触压力约20。髌股关节炎的另外一个因素是由于内移所致的胫骨外旋，这多见于那些足部比术前增大的患者。这些方法治疗髌骨不稳，可以单独使用，也可以两种或三种联合使用治疗髌骨不稳。如Goldthwait-roux术是一个软组织松解术，包括外侧松解、内侧重叠缝合及将髌韧带纵行剖开并将外侧部分内移（此方法对于成长中的儿童尤其适用）。Hauser术包括外侧支持带松解、胫骨结节内移和远端移位，同时用内侧重叠缝合或者不缝。
综上所述，对于急性髌骨脱位、半脱位及髌骨倾斜的患者，采用关节镜下外侧支持带松解+自体半腱肌双束解剖重建MPFL的手术方法可以取得良好的手术效果。对于较轻的单纯的髌骨倾斜患者可以只行关节镜下外侧支持带松解术。对于髌骨倾斜伴有Q角增大的患者，采用外侧支持带松解和胫骨结节内侧移位，伴有髌骨高位者则将胫骨结节向内侧和远端移位，或者将髌韧带纵行剖开将外侧部分内移，此种方法尤其适用于成长中的儿童及青少年。对于持续性、习惯性、复发性髌骨脱位伴或不伴高位髌骨患者采用近端肌腱重排、胫骨结节移位等手术方法治疗。
参考文献
[1]吕厚山.膝关节外科学,第3版.北京:人民卫生出版社，2006,01:871-983.
[2]姜侃,钟广军,孙荣鑫.单隧道自体股薄肌腱移植重建内侧髌股韧带治疗髌骨不稳定[J],北京医学2011,33(10):825-827.