吴茱萸热熨改善门奇断流术后胃肠动力、肠粘膜屏障的临床研究

论文摘要

研究背景肝硬化门脉高压患者由于肠道黏膜屏障功能受损、机体细胞免疫下降,发生肠道细菌移位,从而造成内毒素血症及自发性腹膜炎,并进一步加重肝功能损害,使手术患者术后并发症发生率及病死率增加。肝硬化为我国常见病,肝硬化患者中有40%的人并发门静脉高压症。肝硬化门脉高压症患者因上消化道出血、脾大或脾功能亢进行手术治疗。患者肝硬化门脉高压症患者因多种机制导致肠道黏膜屏障受损。肝硬化门脉高压症行断流病例,术后肝功能不全,术后胃肠功能障碍、手术引起的全身炎症反应综合征导致肠道黏膜屏障功能进一步受损。肠道黏膜屏障损伤严重影响肝硬化门脉高压症患者术后的恢复及预后,并可诱发多脏器功能障碍或衰竭。因此加强对肠黏膜的保护对于肝硬化门脉高压症患者有重要的意义。细菌移位和肠源性内毒素血症与系统性细胞免疫功能间有着密切的联系,肝硬化时机体系统免疫防护能力下降,可以促进细菌和内毒素易位,同时细菌和内毒素的易位可以加重全身免疫功能障碍,改善肠黏膜屏障功能可改善系统性细胞免疫功能。随着加速康复外科理念运用于围手术期的中医药干预,针对围手术期处理中的关键问题,进一步充分发挥中医药的特色和优势,对围手术期采取针对性的有效的措施,可以促进患者术后的康复。加速康复外科的理念逐步被整合到各类手术中,为手术患者提供最佳的中西医结合诊疗方案,进而全面促进手术患者预后的快速、良性转归。肠功能障碍治疗是公认的世界难题,南京军区南京总医院黎介寿院士带领的科研团队完成的“肠功能障碍的治疗”项目近日获2010年度国家科学技术进步一等奖,目前对肠功能的研究仍然是腹部外科的热点。既往在腹部外科围手术期中医药应用的研究中已经进行了一定的探索,这些研究成果对于促进手术患者的快速康复有重要的临床意义。既往多年的临床研究表明,外治法吴茱萸热熨对腹部术后的快速康复,促进术后胃肠功能恢复有良好效果,目前已经取得部分成果。本课题在总结整理既往临床研究结果的基础之上,遵循DME科研设计原则,客观评价中医外治法吴茱萸热熨对改善肝硬化门脉高压症门奇断流术后胃肠动力、肠粘膜屏障功能、细胞免疫的影响。中医外治法吴茱萸热熨不受术后禁食、胃肠道吸收障碍的影响,且充分体现中医“简、便、验、廉”的特色。研究目的1科学评价中医外治法吴茱萸热熨改善肝硬化门脉高压症术后胃肠动力、肠粘膜屏障功能的影响。2发掘传统中医理论脾胃学说指导下的中医外治法吴茱萸热熨对腹部术后快速康复的影响,有助于从现代科学的微观指标解释中医脾胃学说在腹部围手术处理的内涵。研究内容与方法（1）选择符合纳入标准的肝硬化门脉高压症行脾切除、贲门周围血管离断术病例为研究对象,随机分为二组,吴茱萸热熨组、空白对照组。（2）观察受试者术前及术后心率、体温等生命体征变化；检测受试者术前及术后第1、7天血常规、生化、肝功能、C反应蛋白等的变化；记录患者有无围手术死亡、肝/肾功能衰竭、多器官功能障碍、肝性脑病、胸腔积液、术后门静脉血栓形成、腹腔感染等并发症。（3）记录术后肠鸣音恢复时间、肛门排气、排便时间等,评估术后胃肠功能恢复情况。（4）检测并比较治疗组与对照组术前及术后第1、7天血浆二胺氧化酶（DAO）、血浆内毒素（LPS）水平、D-乳酸、尿果糖（L）/甘露醇（M）比值变化,评估肝硬化门脉高压症术后肠粘膜屏障功能变化。（5）检测并比较治疗组与对照组术前及术后第1、7天外周血CD3+、CD4+、CD8+变化,评估细胞免疫功能的影响。研究结果1.治疗组与对照组入院时临床资料如年龄、性别、病因、术前肝功能Child-Pugh分级,合并脾功能亢进情况等无明显差异。2.围手术期并发症两组病例均无围手术期死亡、肝/肾功能衰竭、多器官功能障碍、肝性脑病病例,无二次手术。术后中等量以上胸腔积液,治疗组7例,对照组5例。术后治疗组门静脉血栓形成1例,予以溶栓治疗后痊愈。术后腹水细菌学培养阳性,治疗组1例,对照组3例。肺部感染,治疗组3例,对照组5例。3.两组术后心率（bmp）、体温（℃）比较术后第7d治疗组心率（88±8）次/分,对照组心率（80±5）次/分,治疗组与对照组比较有显著差异,P<0.05。两组体温比较无明显差异,P>0.05。4.两组WBC（109/L）、中性粒细胞（%）、C反应蛋白（mg/L）比较。术后第7d中性粒细胞（%）治疗组为（75.4±8.6）%,对照组为（80.5±5.1）%,治疗组明显低于对照组,两组比较差异显著（P<0.05）。术后第7d C反应蛋白（mg/L）治疗组为（25.6±16.4）mg/L,对照组为（42.6±18.3）mg/L,治疗组与对照组比较有显著差异（P<0.05）。5.治疗组与对照组肝功能动态变化治疗组与对照组患者ALT、AST、TBIL、PT均于术后第1d、第3d、第7d有升高趋势；但同一阶段两组比较,治疗组均低于对照组；术后第7d,治疗组ALT、AST值明显低于对照组ALT、AST值,-两组比较有统计学意义（P<0.01）。6.胃肠功能恢复情况治疗组与对照组患者术后肠鸣音恢复时间、第一次排气时间、第一次排便时间较一般腹部术后明显延长。治疗组术后肠鸣音恢复时间为（50.27±13.68）h,第1次排气时间（80.76±18.33）h,第1次排便时间（105.03±16.41）h,与对照组比较有显著差异,P<0.05。7.术后胃肠功能异常情况治疗组术后胃肠功能异常情况少于对照组,有显著差异,P<0.05。8.手术前后L/M值（L/M：乳果糖/甘露醇）比较手术前治疗组与对照组尿液L/M均高出正常参考值范围（0.019-0.036）,两组间的L/M差异均无显著性（P>0.05）。术后第7d治疗组与对照组尿液L/M均高于手术前,治疗组L/M小于对照组,差异显著,P<0.05。9.两组患者血浆二胺氧化酶DAO的变化手术前治疗组与对照组血浆二胺氧化酶DAO水平无明显差异（P>0.05）。术后第1d两组血浆二胺氧化酶DAO均高于术前水平,两组比较有统计学意义（P<0.05）；术后第7d,治疗组血浆二胺氧化酶DAO值低于对照组,两组比较有统计学意义（P<0.05）。10.手术前、后血浆内毒素LPS的变化（Ea/ml）手术前两组间的内毒素LPS水平无明显差异（P>0.05）。术后第1d两组血浆内毒素LPS值均高于术前：术后第7d,治疗组内毒素LPS值低于对照组,两组比较有统计学意义（P<0.05）。11.手术前、后血浆D-乳酸的变化手术前两组间的血浆D-乳酸水平无明显差异（P>0.05）。术后第1d两组血浆D-乳酸高于术前水平；术后第7d,治疗组D-乳酸值低于对照组,两组比较有统计学意义（P<0.05）。12.手术前后外周血细胞免疫指标术前治疗组与对照组CD3+、CD4+、CD8+值明显低于正常值（正常值范围CD3+72±7%、CD4+43±9%、CD8+30±9%）,术后第1d,两组患者外周血中CD3+、CD4+、CD8+值较术前明显降低（P<0.05）。术后第7d,治疗组与对照组外周血中CD3+均较术前升高（P<0.05）；两组比较治疗组外周血中CD3+明显高于对照组（P<0.05）。术后第7d,对照组外周血中CD4+较术前无明显变化（P>0.05）,治疗组外周血中CD4+值明显高于对照组（P<0.05）；术后第7d治疗组与对照组外周血中CD8+无明显统计学差异（P>0.05）,治疗组与对照组对比术前无明显变化。研究结论相对于一般的腹部疾病及腹部手术而言,肝硬化门脉高压症行断流术后患者胃肠动力障碍、肠黏膜屏障功能受损,细胞免疫功能低下这些现象明显突出,严重影响患者术后恢复进程、预后或结局。肝硬化门脉高压症行断流术后患者胃肠动力、肠黏膜屏障、细胞免疫功能互为影响,又相辅相成。本研究结果发现吴茱萸热熨治疗能明显改善肝硬化门脉高压症行断流术后患者胃肠动力的恢复、肠黏膜屏障功能、细胞免疫功能,促进肝硬化门脉高压症行断流术后患者的恢复。本研究解释了脾胃学说指导下外治法吴茱萸热熨促进肝硬化门脉高压术后恢复的现代内涵。吴茱萸热熨治疗充分体现中医“简、便、验、廉”的特色,值得临床进一步推广应用。本研究体现中医药治疗干预术后核心环节,在现代中医外科中在现代发挥传统的中医药特色和优势,符合“中西医融合构建完美医学”的时代要求。

论文目录

• 中文摘要
• Abstract
• 引言
• 第一部分 文献研究
• 第一节 肝硬化门脉高压肠勃膜屏障损害研究进展
• 1 肝硬化肠黏膜屏障的损害
• 2 肝硬化对肠黏膜屏障的损害机制
• 第二节 肠黏膜屏障损伤的临床检测
• 1 肠黏膜通透性测定
• 2 血浆内毒素检测
• 3 肠黏膜pH测定
• 4 二胺氧化酶
• 第三节 肠黏膜屏障损伤的治疗
• 1 原发疾病的积极治疗
• 2 肠内营养
• 3 营养成分的支持
• 4 生态制剂
• 5 谷氨酰胺
• 6 重组人生长激素
• 第四节 中医药治疗肠黏膜屏障功能障碍研究
• 1 病因病机
• 2 中药复方研究
• 3 单昧中药研究
• 4 针刺治疗研究
• 5 结论与展望
• 第二部分 临床试验研究
• 第一节 资料与方法
• 1 病例来源
• 2 诊断标准
• 3 病例选择
• 4 随机方法
• 5 病例分组治疗方法（试验方案）
• 6 观察项目
• 7 数据收集与管理
• 8 统计分析
• 第二节 结果
• 1 入院临床资料及术后一般情况
• 2 胃肠功能恢复情况
• 第三节 讨论
• 1 肝硬化门脉高压断流术后患者胃肠动力障碍的影响因素
• 2 吴茱萸热熨改善肝硬化门脉高压症术后胃肠动力的中医学认识
• 3 吴茱萸热熨改善肝硬化门脉高压断流术后肠黏膜屏障功能障碍
• 4 "肠-肝轴"假说与中医"见肝之病,知肝传脾,必先实脾"的理论联系
• 5 肝硬化门脉高压术后的肠肝免疫与细胞免疫
• 第四节 结论
• 第五节 不足与展望
• 参考文献
• 附录
• 致谢