社会健康保险筹资比例计算的精算研究

论文摘要

社会健康保险已有了近一百五十年的发展,在维护国民健康及社会稳定方面发挥了巨大的、不可替代的作用。它是指国家通过立法,强制性的由国家、单位和个人缴纳医疗保险费,建立医疗保险基金,当个人因疾病需要获得必需的医疗服务时,由社会医疗保险机构按规定提供医疗费用补偿的一种社会保险制度。我国于50年代初期建立的社会健康保险制度主要包括公费医疗制度、劳保医疗制度以及农村的合作医疗制度。随着我国经济体制改革的深入,原有医疗体制的弊端突出,已经不能适应现实社会发展的需要,社会健康保险制度改革便应运而生了。纵观世界各国社会健康保险发展和改革的现状不难发现健康保险计划要满足参保人群健康服务方面的需求、维护社会稳定,首先面临的最关键、最核心的问题就是社会健康保险筹资比例的计算。筹资比例是保险计划的各项支出分担给收入的比例。这一比例过高不仅会加重参保人员的经济负担,还会造成资源的浪费;反之,比例过低则起不到社会健康保险应有的保障作用,打消参保积极性。可见,制定科学、合理、可行的筹资比例至关重要,因而本文所作的对社会健康保险筹资比例计算的精算研究,具有相当重大的意义。目前,在欧美发达国家,已经有了一些较为成熟的社会健康保险筹资比例计算的模型和方法。研究社会健康保险的筹资比例所要遵从的一个最基本的原则就是收支平衡,如果支大于收,社会健康保险基金将会逐渐枯竭,最终会用尽,那么其保障人民身体健康、满足医疗需求的功能将无从谈起;反之,如果收大于支,基金沉淀过多,则会挫伤参保人员的积极性,并给社会健康保险基金管理带来一系列问题。可见,收支相等是进行社会健康保险筹资比例计算的最根本的原则。本文所讨论并加以应用的模型都要遵循这一原则,都是从这一原则的思想出发因地制宜、搜集数据,探索适宜的测算方法的。从广义上来说,社会健康保险基金的支出方面主要包括用于参保人群合理医疗支出的医药补偿费、用于应对偶发大规模疾病暴发的风险储备金以及用于社会健康保险机构正常运转所需的管理费用;从收入方面来看,其中最主要的是职工个人及其雇主(用人单位)所缴纳的保险费,也包括来自政府的各种财政补贴,还有一小部分其他形式的收入来源。收支两方面的内容都明确之后,各种社会健康保险筹资模型和方法分别从各自角度对筹资比例进行了测算,以为政策制定者提供决策依据,将理论放入现实中进行检验。论文三万余字,主要包括四部分内容:首先是前言,点出本文写作的背景和意义,阐述研究内容与方法,并对文献进行了总结。介绍了社会健康保险在海外和国内的发展历程,我国于五十年代初期也建立了适合我国国情有中国特色的健康保险制度。它曾在保障职工身体健康、促进经济发展、维护社会稳定等方面做出过巨大贡献,但现实的发展使得它已不能适应国民的需求,不得不进行改革。当前,社会健康保险制度改革是大多数国家领导人和政策制定者所要考虑的焦点问题之一,改革的成败关系到社会健康保险基金的财务稳定性、广大人民的生活安康以及社会的长治久安。特别强调了精算在社会健康保险发挥其保障功能过程中的作用,维持精算平衡是保障社会健康保险制度持续发展的根本,其中,筹资比例的计算是重中之重。随后总结了社会健康保险制度在其近一个半世纪的发展探索中形成的各种或粗略、或精细的精算模型和方法,并对各模型和方法进行了比较。较粗略的精算方法对数据的要求不高,方法简单,便于理解,但结果粗略,精度不高;较精细方法考虑的影响因素相对全面,科学性强,结果精度较高,但资料搜集比较困难,计算量大。文章第二部分详细介绍了目前国内外通行的几种较为流行的社会健康保险筹资比例计算模型和方法,包括ILO模型和合成粗估法。ILO筹资模型着眼于一年期社会健康保险筹资比例的计算,先从人口统计与经济模型入手,其意义在于得到计算保险计划覆盖人群的一般方法,明确受益主体的范围。接下来的收入估计模型是为了计算保险计划的总收入规模,其中最重要的是总缴费基数的计算,缴费基数是保险覆盖人群中应缴纳保险费人群的总收入,是保险计划的收入来源中最主要的部分。成本估计模型将一年中每类人群每种医疗服务利用的平均医疗成本加总,得出当年医疗服务的总成本。收支两方面的影响因素都考虑完全之后,根据收支恒等式就可以得到预测期的现收现付缴费率。随后,介绍了社会健康保险筹资比例计算的另一种方法,即较为简略的合成粗估法,该方法所需资料易得,较适合我国情况。论文的三、四部分都是社会健康保险筹资比例计算模型和方法的具体应用。第三章是我国城镇职工基本医疗保险筹资比例的计算实例。该保险计划于1998年开始在全国范围内推广,是我国主要的社会健康保险制度形式。当前,正是职工基本医疗保险制度改革的关键时期,而筹资比例的确定是改革成败的核心要素,没有足够的基金,参保人群的医疗服务需求将无法得到满足,再好的制度设计也只能流于形式。我国城镇职工基本医疗保险制度的一个基本原则是“低水平、广覆盖”,这是由我国处在社会主义初级阶段的基本国情决定的,同时这一原则也决定了在制定我国职工基本医疗保险的筹资比例时,要充分考虑我国经济的发展水平和国民的经济及心理承受能力,切实与我国实际相结合。接下来文章就以我国西部大省——四川省为例,应用两种方法对城镇职工基本医疗保险统筹基金的筹资比例进行了计算,所选取的两种方法分别是合成粗估法和ILO模型。由合成粗估法计算得出的2006年四川省城镇职工基本医疗保险统筹基金的筹资比例为5.32%,而由ILO模型得到的结果为3.77%。二者之间的差异可能是由于对缴费人群数的不同估计造成的。但是,从中依然可以看出,考虑到计算结果的波动性和各因素的随机性,我国城镇职工基本医疗保险统筹基金6%的筹资比例是适宜的、并且是留有保障的。随后论文对这两种方法所得计算结果的差异以及它们与现实情况之间的差异都做出了比较分析。第四章是我国新型农村合作医疗制度筹资比例的计算实例。2003年卫生部、财政部、农业部等三部委联合下发的《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》标志着新型农村合作医疗制度的广泛建立。这一制度沿用了社区费率的计算思想,其保费的计算基础是某具体地域所有参保者所接受的实际或预期医疗服务的平均水平,即基于群体的平均风险来计算保费。考虑到我国的实际情况,现有的新型农村合作医疗基金不可能满足所有农民的医疗服务需求,这也就决定了我国新农合制度的筹资原则只能是“以收定支,收支平衡”,以防止农民发生因病致贫、因病返贫的情况。接下来以成都市为例,具体介绍了新农合制度补偿比例的确定方法,得出2007年1月至7月间成都市温江区的补偿比例为41.70%,这一比例是合理的。本文的主要创新有:1.社会健康保险领域本身就是崭新的研究范畴,对社会健康保险筹资比例计算的精算研究就更是一个全新的课题,而本文就致力于这方面的探索。2.本文首次将ILO筹资模型引入我国,详细阐述了其建模的思想和步骤,同时给出了中短期社会健康保险筹资比例的计算框架,并依据计算框架进行了实例运算。结果证明ILO筹资模型在社会健康保险精算中是可行的。这对于以后社会健康保险精算领域理论的完善和规范具有相当大的建设意义。3.笔者通过对国内外相关文献的阅览,总结出社会健康保险筹资比例计算方面的各种模型和方法,并对各种方法进行了比较研究,指出各类方法的优势及不足之处,为指导我国社会健康保险制度改革提供了理论支持。4.本文不仅对社会健康保险筹资比例的计算模型和方法进行了理论上的研究,还与我国实际相结合,将模型与方法实际运用到城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗制度中,得出结论,并进行分析。其中,在新农合制度中的应用,测算了成都市新农合的补偿比而不是筹资比例,这是因为成都农村经济发展水平较低,新农合制度尚不能满足广大参合农民的医疗保健需求,只能按照“以收定支”的原则进行补偿,这也是本文的创新之处。论文的不足之处在于由于时间和资料有限,本文总结的社会健康保险筹资比例的计算模型和方法还很不完善,在实践中加以运用的也只有有限几个模型;我国新型农村合作医疗制度的建立较晚,基础数据不足,这也限制了模型和方法在我国的应用。

论文目录

• 摘要
• ABSTRACT
• 1. 前言
• 1.1 研究的背景和意义
• 1.2 研究的内容和方法
• 1.3 文献综述
• 2. 社会健康保险筹资比例计算的模型和方法
• 2.1 社会健康保险筹资比例计算的原理
• 2.2 社会健康保险筹资比例的计算过程
• 2.3 社会健康保险筹资比例的计算模型
• 2.3.1 ILO 模型
• 2.3.2 合成粗估法
• 3. 我国城镇职工基本医疗保险筹资比例的计算
• 3.1 城镇职工基本医疗保险制度简介
• 3.2 城镇职工基本医疗保险筹资比例的计算依据
• 3.3 城镇职工基本医疗保险筹资比例的计算方法
• 3.4 计算方法的应用实例
• 3.4.1 基于合成粗算法
• 3.4.2 基于ILO 模型
• 3.4.3 讨论
• 4. 我国新型农村合作医疗制度中筹资比例的计算
• 4.1 新型农村合作医疗制度简介
• 4.2 新型农村合作医疗基金计算所需的基本数据
• 4.3 新型农村合作医疗筹资水平的确定方法
• 4.4 计算方法的应用实例
• 参考文献
• 后记
• 致谢
• 在读期间科研成果目录