论文摘要
[背景]随着社会经济发展,人民生活水平的提高,人民对自身健康需求的增加及医疗保障的社会需要的增强,导致医疗费用及医疗保险费用逐年增长；再加上医保覆盖面的扩大、人口结构老年化趋势、慢性病等疾病谱变化、医疗科学发展和高新医疗技术的应用等诸多因素的影响,导致近年来医保基金支出的增长率高于基金筹集增长率,部分城市已经出现医保基金收支失衡。为了控制医保费用过快增长、保证医保基金收支平衡,保证医疗保险事业的可持续发展,国内外各政府、医保机构分别制定各具特色的医疗保险政策。上海为中国的金融中心,其城市化进程快于其它城市。由于参保人数相对稳定,筹资增幅相对放缓,医疗费用过快上涨（一般在20%-30%）。为控制上海医保费用过快增长,上海医保机构制定了相应的制度,通过经济杠杆来约束医务人员的医疗行为,保证医疗保险基金的收支平衡,为医疗保险事业、卫生保健事业、卫生服务事业可持续发展奠定基础。上海市首先选择了长宁区、松江区两地区的社区卫生服务中心为试点单位,在2006年试行了以“医保总额预付、收支两条线管理”的改革,并且初步取得了成效,医保费用的总量得到有效的控制。2007年开始,这一改革模式已推广到其他9个区；随后普及上海的其它区县。2009年,上海市又在上海第一人民医院、仁济医院、华山医院三所三级医院开始试行总额预付制,来控制医保费用支出的总量。[研究目的]课题目的是分析上海市A、B二所三级甲等医院实施总额预付制前后的皮肤科医疗服务量、服务质量、服务效率和医疗费用等的变化,探讨A医院总额预付制的试点对其皮肤科医疗业务状况的影响,及其对B医院皮肤科医疗业务的溢出效应,为完善三级医院皮肤病科管理,提供决策依据。[研究内容与方法]课题组资料来源于全文数据库、万方数据库、中文科技数据库、及常用网络信息查询,收集国内外关于医保控制的政策、方法及相关研究的成果。通过访谈医院领导、管理人员及医疗方面的专家,了解目前国内和上海市医保控费政策、办法及相关信息；通过医院调查,获取相关医疗服务数据信息；并通过医院有关办公室收集所研究的患者满意度方面的数据。[研究结果]2009年前,A医院施行的是医保后付制,而2009年开始A医院作为试点医院,实行医保总额预付制；而在研究阶段内,B医院一直实施的是医保后付制。医疗服务量方面：医保总额预付制抑制了A医院皮肤科门诊总人次的增长速度、门诊医保人次的增长速度、住院总人次及医保住院人次,改变了皮肤科门诊、住院病人结构；溢出效应明显。医疗服务质量方面：医保总额预付制增加了A医院皮肤科门诊病人复诊率的增长率；但其他质量指标无显著性改变。医疗服务效率方面：医保总额预付制明显抑制了A医院皮肤科医生人均年门诊人次的增长速度,抑制了医生人均年总住院人次的增长速度、控制了医生人均年医保住院人次的增长,降低了总平均住院天数、医保平均住院天数。医疗费用方面：医保总额预付制明显控制了A医院皮肤科医保费用,抑制医疗总费用、门诊总费用、住院总费用、门诊医保次均费用的增长速度,增加了门诊总次均费用和住院次均费用；新制度使医保病人的门诊、住院费用比例下降。医保总额预付制的溢出效应明显。在患者满意度方面,新制度引入前后的门诊、住院病人满意度未见有明显改变。[讨论与建议]1、医保总额预付制能控制医疗服务量和费用总额的增长速度；2、医保总额预付制并不能控制医疗服务均次费用的增长；3、医保总额预付制一定程度控制了医生工作负担；4、医保总额预付制未对医疗服务质量产生明显影响；5、医保总额预付制可能存在溢出效应；6、改善医保预付制实施的建议：（1）、强化公益性的经营理念,明确医保费用控制目标： （2）、建立注重医保总费用的医院战略管理体系； （3）、加强并完善医院宏观管理,院长为医保第一责任人,建立现代医保费用控制结构； （4）、建立并完善数据信息化平台,增强医保费用管理效能； （5）、加强医保事务管理,动态把握医保政策变化趋势； （6）、优化人力资源配置及管理；（7）、加强内部管理,确保医保政策落实；（8）、优化绩效考核,调动医务人员积极性；9、结构调整,降低医保压力,增加医院效益。
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