论文摘要
目的1证候研究:初步揭示肾移植术后近期的证候分布规律,分析证候形成的影响因素,进一步探讨肾移植术后近期的主要病机。2临床观察:初步观察山子合剂对肾移植术后干预的作用,探讨其可能的相关机制,为进一步扩大样本的临床研究打下基础。方法1证候研究纳入肾移植术后符合标准的受者共42例,采用前瞻性的证候观察方法,观察时间段在其术后3个月,中位观察时间为3.2±0.4月。首先全面调查肾移植术后的中医药文献,制定肾移植后中医四诊信息采集表,患者出院后3月内每月复诊一次,记录每次复诊的中医四诊资料。观察完毕后将所有的资料输入SPSS 13.0软件为平台的数据库。采用SPSS 13.0软件包进行数据统计分析,对受者的证候分类应用样本聚类分析,对具体中医四诊指标应用指标聚类分析,对等级资料进行Ridit和秩和分析。2临床观察:纳入符合标准的肾移植术后受者共62例,术前、手术、术后的一般指标比较无统计学差异。按照前瞻性、随机、开放、对照的临床研究方法,将入选的肾移植受者分为中西医结合干预组和单纯西药干预组。中西医结合干预组在西医干预条件不变的情况下予以中药山子合剂免煎剂,早期恢复的观察时间为术后2周内,近期干预的观察时间为术后1月至4月,总共3个月。观察术后移植肾早期（2周内）恢复的指标(24h尿量、血清肌酐、血尿素氮、血清肌酐清除率、移植肾动脉血流阻力指数;急性排斥反应的指标（急性排斥反应的发生率;相同治疗下的有效率）;中药减少免疫抑制剂毒副作用的疗效指标（血常规、尿常规,肝、肾功能,血电解质、血糖、血脂、血清蛋白、血清尿酸等和三月内的感染发生率等）。将原始数据填入观察随访表,并建立数据库。所有统计学检验均在SPSS 13.0平台上进行统计。结果1.证候研究:1.1肾移植术后近期中医证候的分布情况中医虚证的分布依次为:肾虚（50%）,脾气亏虚（26.2%）,脾肾气虚（14.3%）,肝肾阴虚（9.5%）;实证的分布依次为:血瘀证（59.5%）,湿热证（31.0%）,湿热瘀阻（9.5%）。1.2肾移植术后近期（术后3月）中医证候的影响因素:1.2.1病程:肾移植术后虚症中大多数（76.2%）肾虚证型的受者术前慢性肾衰非透析阶段的病程较长（2—6年）,而大部分（63.6%）脾气亏虚证型的受者慢性肾衰非透析阶段的病程相对较短（＜2年）;肾移植术后表现为湿热证的慢性肾衰非透析阶段的病程相对较短（＜2年的为46.2%,2—4年的为30.8%,4—6年的为23.0%）,而血瘀证的慢性肾衰非透析阶段的病程相对较长（＜2年的为20.0%,2—4年的为32%,4—6年的为44%）;同样的大多数（71.4%）肾虚证型的受者术前透析的时间较长（2—6年）,而大部分（75.0%）肝肾阴虚证型的受者透析阶段的病程相对较短（＜2年）;肾移植术后表现为湿热证的术前透析时间较短（＜2年的为61.5%）,而表现为血瘀证的术前透析时间较长（＞2年的为84%）。1.2.2急性排斥反应:各个证型发生急性排斥反应的比例,以肾气亏虚证和血瘀证最高,分别为（38.1%,36.0%）。1.2.3免疫抑制剂:实证中以湿热证的激素用量为大（激素剂量在10mg以上的占69.2%）,而在各虚证中激素用量超过维持量的（＞10mg）受者比例依次为肾虚证47.6%,脾气亏虚证72.8%,肝肾阴虚证100%;肾虚证和血瘀证中环孢素浓度偏高（CsA浓度＞300ng/ml）的受者比例也较高,分别占66.6%和64.0%。1.2.4感染:脾、肾亏虚的受者都亦发生感染,感染的发生率分别为72.7%、66.7%。2.临床观察:2.1早期（2周内）恢复的指标:术后第3天、第5天,治疗组24h尿量显著大于对照组（P＜0.05）,治疗组血肌酐显著低于对照组（P＜0.05）,治疗组的内生肌酐清除率显著高于对照组（P＜0.05）;术后第7天、14天,治疗组段动脉和叶间动脉的血流指数均显著低于对照组（P＜0.05）。2.2急性排斥反应的指标:治疗组急性排斥反应的发生率为21.9%,明显低于对照组的36.7%（P＜0.05）;相同治疗下的有效率,治疗组为100%,明显高于对照组的21.3%（P＜0.05）;急性排斥反应期,治疗组血浆白细胞介素-6和肿瘤坏死因子的水平明显低于对照组,差异有显著性意义（P＜0.05）。2.3中药减少免疫抑制剂毒副作用的疗效指标:治疗组的红细胞和白细胞数量显著高于对照组（P＜0.05）;治疗组血谷草转氨酶和谷丙转氨酶显著低于对照组（P＜0.05）,而治疗组血清白蛋白水平明显高于对照组（P＜0.05）;治疗组尿红细胞、尿白细胞数量显著少于对照组（P＜0.05）;治疗组总胆固醇、低密度脂蛋白、空腹血糖值的浓度明显低于对照组（P＜0.05）,治疗组肺部感染的发生率明显低于对照组（P＜0.05）。2.4治疗组治疗后肾气亏虚证积分、血瘀证积分明显低于治疗前（P＜0.05）。结论1证候研究:1.1肾移植后正常恢复的受者于术后3月内,中医证候的分布具有一定的规律,其中肾虚血瘀是最常见的证候状态。1.2肾移植术后正常恢复受者的中医证候与术前的尿毒症疾病、术后急性排斥反应、感染和免疫抑制剂的应用有十分密切的关系。2临床观察:2.1山子合剂可以在一定程度上促进移植肾的早期恢复,表现在改善移植肾的血液流变学,增加移植肾泌尿,减轻尿毒症症状等方面。2.2山子合剂可以在一定程度上预防肾移植术后的急性排斥反应或减轻其损害的程度,表现在降低急性排斥反应的发生率并且提高激素治疗的缓解率。2.3山子合剂对免疫抑制剂的毒副作用可能具有一定的防治效果,主要表现以下几个方面:可能在一定程度上预防免疫抑制剂的骨髓抑制,可以提高血红细胞、白细胞的数目;可能在一定程度上降低免疫抑制剂对肝功能的损伤程度,可以降低血清转氨酶,提高血清白蛋白水平;可能在一定程度上保护移植肾,可以改善肾移植术后的血尿和白细胞尿;可能在一定程度上改善免疫抑制剂带来的代谢紊乱,可以降低血脂、血糖;山子合剂还可能在一定程度上降低免疫抑制剂引起的感染发生率。