王玲陈素华（厦门大学附属第一医院杏林分院妇产科361003）
【中图分类号】R711【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）18-0413-03
【摘要】影响胎儿发育的因素很多，除遗传因素外，先天性宫内感染也是导致出生缺陷的一个重要因素。人巨细胞病毒是引起孕妇宫内感染的主要病毒，是导致小儿先天畸形的重要因素之一。巨细胞病毒的先天感染可引起流产、早产、死胎、胎儿宫内发育迟缓及远期的智力低下、视力、听力损害等后遗症。目前，先天巨细胞病毒感染的发病机制仍处于研究阶段，为了进一步探讨巨细胞病毒的发病机制，本文对近几年来先天性巨细胞病毒感染导致的远期眼部影响进行综述，主要包括以下方面：1、HCMV导致胎儿先天畸形的机制；2、HCMV先天感染的眼部影响；3、巨细胞病毒性视网膜炎（CMVR）的诊断及实验室检测方法；4、建立动物模型及动物模型眼部实验的可行性。
【关键词】巨细胞病毒致畸机制巨细胞病毒性视网膜炎动物模型
一、HCMV宫内感染儿结局
HCMV感染对胎儿的影响是广泛的，被感染儿的脑、眼、甲状腺、心、肺、脾、胰及肾脏中均由病毒检出的报道。
妊娠前半期HCMV感染更易导致流产、死胎、胎儿宫内发育迟缓、小头畸形及颅内钙化等；而晚期感染者的胎儿则多表现为肝炎、肺炎、紫癜及严重血小板减少或无症状[8]。
文献报道HCMV先天感染的发病率为0.4%-2.4%，严重者可导致流产、死胎、死产及新生儿死亡[9]。HCMV感染的存活新生儿绝大多数无明显症状和体征，仅有10%可出现低体重、黄疸、紫癜、肝脾肿大、智力障碍、视网膜脉络膜炎，颅内钙化、小头畸形等。有些受感染胎儿在出生时虽无症状，[10]但在学龄前亦可出现智力低下，神经和精神运动并发症，严重地危害着婴幼儿身体健康和优生优育工作的开展。
HCMV先天感染的远期影响主要表现在听力障碍、神经智力损伤、生长发育迟缓、眼及视力损伤，而眼部损伤主要表现为视网膜炎、色素沉着、眼萎缩、斜视和视力低下[11]。
杜涛做的临床病例观察追踪试验结果显示，脑是HCMV最易侵袭的器官之一，28%的畸形儿为脑部畸形[12]，与其他器官畸形相比，差异有统计学意义。颅内钙盐沉着、脑软化是先天性HCMV感染儿最常见的临床表现。神经系统的后遗症包括粗大运动异常、精神运动异常、感觉神经性耳聋、脉络膜视网膜炎等，这些后遗症可能与HCMV隐匿于神经组织，干扰了正常细胞代谢有关。
孙兴成的临床试验显示[13]，实验组眼部异常者占65.5%，其中先天发育异常占40.6%，主要为远视、近视及散光等弱视表现，可见HCMV感染对眼的损害确实不容忽视。
二、HCMV导致胎儿先天畸形的机制
巨细胞病毒属于疱疹病毒科β疱疹亚科，是广泛存在于自然界中的一种机会致病性病毒。初次感染，病毒进入机体后可终身潜伏体内，当妊娠或免疫功能低下时可使潜伏的病毒激活，与异常妊娠和先天畸形有着密切的关系[1]。
HCMV对遗传物质DNA或染色体有直接损伤作用，妊娠前三个月是胚胎发育时期，HCMV感染胎儿后，在组织细胞内复制或染色体相关基因整合[2]，则可阻止或影响基因复制和表达，干扰正常器官发育，导致染色体不可逆的形态和结构异常，是造成先天畸形流产的主要原因之一。HCMV感染还可使整个染色体着丝粒点[3]的组成、结构和功能直接受到影响，甚至导致其消失，最终导致染色体分裂异常，引起胎儿发育异常或者缺陷。
胎盘不仅在HCMV的垂直传播中起重要作用，而且胎盘的功能对胚胎的生长发育十分关键。HCMV的宫内感染可以引起胎盘和绒毛的损伤，引起其结构的异常和功能的改变，从而导致绒毛膜炎、胎盘炎症、胎盘血管内皮损伤所致的小血管栓塞，从而影响胎儿血供。近年来有研究表明，有些胎儿畸形与胎盘一氧化氮含量[4]有关，另外有研究表明孕早期HCMV感染可通过引起支持胚胎正常发育的生殖内分泌激素的合成或分泌减少而导致胎盘和绒毛的损伤；此外，HCMV可经胎盘血循环侵入胎儿，形成病毒血症，直接阻止细胞繁殖，影响胎儿生长发育。
HCMV感染可通过免疫反应导致胎儿先天畸形，感染初期，HCMV可激活杀伤性T细胞，活化的CTL识别和溶解受感染胎盘细胞，[5]破坏了胎盘屏障，使母体免疫细胞进入胎儿体内，对胎儿发生排斥反应导致流产，CTL对感染的胎儿器官细胞的杀伤也可能导致胎儿先天发育异常。肿瘤坏死因子α（TNFα）在孕期活动性HCMV感染及宫内传播起重要作用。[6]先天HCMV感染引起TNFα大量分泌，过多的TNFα不仅可以直接导致胎儿宫内生长迟缓，也可通过刺激巨噬细胞和粘膜细胞产生前列腺素F2，诱导绒毛细胞的前列腺素过氧化物的合成，促进前列腺素E2的合成从而干扰凝血系统，引起胎盘血栓；可使妊娠期体内人绒毛膜促性腺激素分泌受抑；对子宫内膜有直接的毒性作用，并损害蜕膜血管；病理状态下，TNFα异常调节滋养细胞的凋亡，造成胎盘组织的细胞损伤。
HCMV感染可导致宿主细胞凋亡[7]，一方面可以防治病毒感染的扩散，另一方面由于大量细胞的死亡以及处于S期和有丝分裂期细胞阻滞，而使细胞出现非整倍体和染色体结构改变，导致细胞和胚胎生长发育异常。
HCMV先天感染可通过多种机制影响正常胚胎的形成，但其明确的致畸机制仍需进一步的研究。
三、CMVR的诊断及实验室检测方法
巨细胞病毒性视网膜炎（CMVR）的主要临床症状是眼前漂浮物、畏光、视野缺损、视力下降甚至丧失。眼底病变的主要特征为：[14]视网膜广泛辩白，病灶表浅，颗粒状外观，具有百色边界和中心萎缩灶，进展缓慢。这些特点可能是因为其感染源于视网膜血管的内皮细胞，以后逐渐播散到周围的视网膜。小血管的感染可以引起多发性的、周围视网膜内的小病灶；大血管弓的感染可以引起沿颞侧血管弓分布的典型的拱形视网膜炎，或延伸至鼻侧周边视网膜的楔形视网膜炎。病灶的周边区域经常出现许多小的（100μm）、白色的、卫星样病灶，常与终末血管感染一致，提示血管系统在炎症播散中的作用。未经治疗的患者还可在血管周围出现白鞘。感染治愈后的患者可表现为视网膜严重缺血和萎缩。
CMVR的诊断主要依据[15]是感染病史、临床体征和典型的眼底改变，对于没有明显临床症状的患者，可以选择实验室检测。
有症状患者扩瞳后进行眼底检查，[16]表现为视网膜上灰白色颗粒状边界不请之浸润灶，或灰黄色大片视网膜坏死灶，同时伴有出血和血管炎改变。根据眼底损伤部位不同分为后极部及周边部，病灶位于颞侧大血管弓内及距视乳头鼻侧缘1500μm内为后极部，后极部外缘至锯齿缘为周边部。
先天性HCMV感染引起的CMVR无明显临床症状者须依据实验室检测结果方可诊断：
（一）血清学试验：包括直接凝集试验，补体结合试验，中和试验，间接凝集试验，可以检测是否有HCMV感染。
（二）酶联免疫吸附试验（ELISA）：检测血清中HCMV特异性抗体，IgG、IgA、IgM来判断是否感染HCMV。
（三）细胞学检查：从眼分泌物中寻找巨大的胞核和胞浆中含有包涵体的所谓鹰眼状细胞，但此方法检出率较低。
（四）血管造影[17]：眼底荧光素血管造影（FFA）主要用于观察视网膜脉络膜的血管及循环状态；吲哚青绿脉络膜血管造影(ICGA)主要用于观察脉络膜的结构及血循环特点。
（五）聚合酶链反应（PCR）：[18]McCann等应用PCR为基础的检测方法鉴定玻璃体样本里的巨细胞病毒DNA，对未经治疗的敏感性为95%，有较强的特异性；[19]Dix曾应用PCR检测出患者眼分泌物中的巨细胞病毒DNA。
四、建立动物模型及动物模型眼部实验的可行性
巨细胞病毒先天性感染与出生缺陷及胎儿远期并发症的关系早已受到关注，国内外学者也建立了不同的动物模型来探索巨细胞病毒的感染机制。王昕荣建立了豚鼠巨细胞病毒胎仔感染的实验动物模型[20]，证实了孕早期感染对子代生长发育具有重大的影响。有学者用BALB/C小鼠建立巨细胞病毒感染的动物模型研究肝、肾、心肌的感染机制，先天性巨细胞病毒感染导致的眼部病变的动物模型尚未见到报道。因此，建立巨细胞病毒宫内感染的实验动物模型，观察先天性巨细胞病毒感染对子代生长发育的影响几眼部病变的特征有其自身的必要性，也为进一步研究巨细胞病毒感染机制提供科学的参考依据。
ELISA筛选无感染史BALB/C小鼠，雌雄同笼受孕。受孕后的雌鼠分为空白对照组和观察组，在观察组的母鼠宫腔接种Smith标准病毒株，观察接种病毒后的仔鼠生长发育状况，通过实验室检测眼部病变特点，并与空白组进行比较，分析先天性巨细胞病毒感染对仔鼠生长发育状况特别是眼部的影响。眼部实验室检测方法主要有：（1）形态学检查：扩瞳后进行眼底检查，及眼底血管造影检查；（2）病理学检测：取小鼠眼标本进行病理切片，观察正常及受感染的病理变化比较；（3）聚合酶链反应（PCR）：应用PCR检测方法鉴定玻璃体样本及眼分泌物里的巨细胞病毒DNA。
综上所述，人们对先天性巨细胞病毒感染导致的影响研究和认识已经很丰富，但其明确的影响机制仍需进一步深入探讨，研究先天性感染动物模型的眼部病变有其必然性和可行性。
参考文献
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