兰量园李明艳(柳州市工人医院545005)
【中图分类号】R593.24【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）21-0109-02
系统性红斑狼疮（systemiclupuserythematosus，SLE）是自身免疫介导的，以免疫性炎症为突出表现的弥漫性结缔组织病。血清中出现以抗核抗体为代表的多种自身抗体和多系统受累是SLE的两个主要临床特征。因涉及到多系统损害，临床上用药相对复杂。笔者作为肾内科临床药师，对患者进行药学监护为日常工作中的一个重要内容。在此以对1例典型患者进行药学监护为例，总结一些实践中的心得体会。
1病史
患者，女，30岁，水肿、关节痛1年，有夜尿增多，1周前出现活动后气促，伴阵发性干咳、上腹部胀痛、恶心、呕吐，2012.8.20-8.22外院检查发现贫血，肌酐异常升高、高血钾、D-D11.34ug/ml，两下肺炎症，左侧胸腔积液，心脏增大，心包积液。给予输血、纠正酸中毒、抗炎及抗心衰处理症状缓解不明显。近3日出现夜间阵发性呼吸困难，夜晚须端坐呼吸，解肉眼血尿。8.22日转入我院抢救。入院检查发现有发热，血象高，ANA和抗sm抗体阳性，补体C3下降，血氧分压低，血压增高，血肌酐进行性升高，贫血，低蛋白血症，代谢性酸中毒，高钾血症，双下肢轻度凹陷性水肿尿少（500ml/日），尿分析提示有红细胞、白细胞及蛋白。患者呈多系统损害，特异性抗体阳性，各种表现符合系统性红斑狼疮（SLE）的诊断。因病情未能及时控制，患者入院时表现为急性肾炎综合征、急性肾衰综合征、急性左心衰，同时伴有肺部感染，考虑为狼疮危象。
2治疗
2.1对症处理中心吸氧、给予硝普钠降压、西地兰强心、托拉塞米利尿、环磷酰苷葡胺营养心肌、奥美拉唑制酸护胃、碳酸氢钠纠正酸中毒处理。经上述处理后，气紧较前明显缓解。但仍有气紧、上腹部胀痛、端坐呼吸。
2.2血透患者尿少，有胸水及心包积液，肾功能衰竭合并电解质紊乱，有血透指征。血透后气紧较前改善，仍有解肉眼血尿，夜尿呈淡红色，上腹部胀痛及气紧缓解，夜间需高枕卧位，无咳嗽，活动后仍有软困乏力。
2.3胸穿为减轻肺部压迫症状及了解胸水性质，行胸腔穿刺抽出淡黄色混浊不凝固胸腔积液，送胸水常规、生化、细胞学检查、细菌培养鉴定。使用抗菌药物抗感染治疗。
2.4对因治疗患者确诊为SLE后，行肾活检确定狼疮类型，治疗上先使用大剂量糖皮质激素冲击。待病情控制后，激素酌情减量，并加免疫抑制剂治疗。
3药学监护
3.1患者入院时表现为狼疮危象，血压高、代谢性酸中毒、心力衰竭、气紧、胸胸大量积液。治疗上使用硝普钠进行降压，西地兰强心，托拉塞米利尿。硝普钠为硝基扩张血管药，适用于高血压急症合并心衰的治疗。硝普钠溶液遇光和长久放置易分解变质。药师提醒护士，使用硝普钠时，应采取遮光措施（比如使用锡纸包裹药瓶），配制后在6个小时内用完。如发现液体变色，应弃去重换。用药过程中可出现恶心、呕吐、精神不安、肌肉痉挛、头痛等不良反应。患者入院时表现为急性肾衰，对硝普钠的代谢可能会减慢，其降解产物中的氰化物可能会引起蓄积中毒，因此不建议长期使用硝普钠。
3.2西地兰为洋地黄类强心药，治疗窗比较窄。尤其当患者出现急性肾衰竭，药物在体内的消除速度减慢，更易引起心律失常。治疗期间如果患者出现黄视或绿视，则很可能为中毒的先兆；如心率突然显著减慢或加速，排除其它诱因，有可能是洋地黄中毒的特征性心律失常。
3.3托拉塞米是一种高效髓袢利尿剂，其利尿作用比呋塞米强，排钾作用较呋塞米弱。此病例中同时使用了洋地黄类强心药。如血钾过低，心律失常的风险将增大。因此用药过程中建议监测血钾浓度。
3.4用药教育：告知患者，SLE的治疗需要长期服用糖皮质激素，诱导期还需加用免疫抑制剂。坚持规范治疗，按时服药，SLE可以控制。切忌自行中途断药或换药，否则病情易反复甚至恶化。大剂量长期使用糖皮质可引起较多不良反应，如库欣综合征，消化道溃疡，精神症状，诱发感染，骨质疏松，代谢紊乱等。治疗过程中，病人应规律饮食，避免食用刺激消化道的食物，减少消化道溃疡的风险。注意补充钙质，降低骨质疏松发生率。服用期间因机体免疫抑制，容易受到病原体感染。建议患者注意防护，避免去人群拥挤或环境不洁的地方。如发生感染，及时到医院就诊，不要拖延。
3.5重型狼疮在诱导期的治疗还须联合免疫抑制剂。考虑到患者为年轻未婚女性，并未生育，常用的环磷酰胺（CTX）对生殖系统毒性较明显，药师建议患者选择生殖毒性较小的吗替麦考酚酯（MMF）治疗。但患者出于经济方面考虑，仍坚持使用环磷酰胺冲击治疗。药师建议医生在用药时充分水化，并嘱患者多饮水，增加尿量，以减轻环磷酰胺的膀胱毒性作用。
4出院教育
4.1避免暴晒，阳光强烈时出门，注意防晒工作。如在皮肤裸露之处涂抹防晒霜，必要时使用太阳伞、帽子、太阳镜等物具。
4.2避免去人群拥挤的地方，防止感染。如出现感染及时到医院治疗，避免病情延误。
4.3定期返院随诊，经医生综合评估以后再行调整用药。患者不能擅自减药、停药，以免复发。部分SLE患者可能需要终身服药，小剂量激素维持治疗，患者应有心理准备。
5讨论
SLE为常见自身免疫性疾病，临床药师对患者的药学监护，可从以下几个方面考虑：
5.1狼疮危象时，患者可出现狼疮性肾炎（LN）、严重心脏损害、严重狼疮性肺炎等多系统损害。抢救中可能使用一些紧急对症治疗的药物和措施。硝普钠、西地兰等急救药物如使用不当，较易发生药害事件。因此须密切关注患者病情，如病情稳定后，应及时减量停药。
5.2重型SLE的治疗周期较长，糖皮质激素和环磷酰胺疗程长，用量大，不良反应发生率高。患者的依从性对疾病的转归至关重要。不定期随诊、不范治疗是治疗失败的重要原因。在临床工作中，常有患者出院后不按医嘱服药、自行减药、停药，甚至自找中药服用。结果导致病情反复或恶化再次入院。因此，对SLE患者尤其是新发确诊病例应进行充分宣教，使患者对自身疾病和治疗的必要性有所认识，并打消因畏惧、抵触心理，竖立乐观健康的心态，积极配合治疗。
5.3长期使用糖皮质激素和免疫抑制剂的患者为低免疫人群，感染是较为常见和严重的并发症，可致病情恶化甚至是致命。因此，在出院教育中，要让患者有清晰的防感染的意识，注重保暖和卫生，减少感染的发生率。