论文摘要
1研究背景腰椎间盘突出症（Lumbar Disc Herniation,LDH）是下腰痛的重要病因,多数患者可经非手术治疗治愈,但仍有10～20%的患者因保守治疗无效,需接受手术治疗。1997年Yeung首次报道通过使用杨氏脊柱内窥镜系统（Yeung EndoscopicSpinal Systerm,YESS）行经皮内窥镜下腰椎间盘切除术（Percutaneous EndoscopicLumbar Discectomy,PELD）治疗腰椎间盘突出症,取得了良好的临床疗效。近年来PELD在国内几家大医院开展,由于用于临床时间短,国内的文献报道不多。腰椎间盘造影术（Lumbar discography）是诊断腰椎间盘源性疼痛的唯一可靠检查方法。PELD术前均常规行腰椎间盘造影术,通过造影X线透视下成像可观察髓核退变程度及纤维环是否完整,反映椎间盘的病理特点。此外,在造影时注入美兰使退变髓核蓝染,可指导手术切除范围。目前PELD技术主要用于L3/4、L4/5椎间盘突出症患者,由于L5/S1椎间盘穿刺时受髂嵴阻挡,PELD操作较为困难,髂嵴较高的L5/S1椎间盘突出症被认为是PELD的手术禁忌症。本研究通过临床病例随访,总结和分析了PELD的手术要点和临床疗效;针对腰5/骶1椎间盘这一穿刺困难部位,又进行了相关应用解剖研究;比较了腰椎间盘造影成像和磁共振成像（Magnetic Resonance Imaging,MRI）在反映椎间盘退变方面的相关性和意义。通过以上研究,为今后PELD的临床应用和拓宽适应证提供理论依据。2研究目的2.1.探讨PELD治疗腰椎间盘突出症的临床疗效、适应证、禁忌证、并发症,初步评价PELD的临床应用价值。2.2分析腰椎间盘造影成像与MRI评估腰椎间盘退变的意义及其相关性,探讨腰椎间盘造影术在腰椎间盘退行性疾病中的应用。2.3通过对腰骶椎的局部解剖结构观测,为经皮内窥镜技术治疗L5/S1椎间盘突出症提供详尽的应用解剖学数据。3材料与方法3.1经皮内窥镜下腰椎间盘切除术的临床研究自2006年3月～2006年12月南方医院脊柱骨病科完成了经皮内窥镜下腰椎间盘切除术52例（男34例,女18例）,患者平均年龄为38.5岁（17～63岁）。腰椎间盘突出节段:L4/S13例,L4/543例,L3/4 6例。病程3～156个月,平均34.5个月。采用VAS评分（Visual Analogue Scale,VAS）、Oswestry功能障碍指数问卷表（Oswestry Disability Index,ODI）和改良MacNab标准来评价手术疗效。3.2腰椎间盘造影术与MRI评估腰椎间盘退变的比较研究自2006年3月～2007年12月,腰腿痛患者72例（男46例,女26例）,平均38.7岁（17～65岁）,椎间盘74个（双间盘造影2例）,节段分别为:L3/413个,L4/557个,L5/S14个,均行腰椎间盘造影术,术中C臂成像,并根据MRI和腰椎间盘造影成像对椎间盘退变分级进行评估。3.3经皮内窥镜下腰椎间盘切除术的应用解剖研究21具成人防腐固定腰椎标本,观察L5/S11椎间盘侧方血管神经及毗邻结构的走行、分布及毗邻关系,模拟穿刺,探讨L5/S1椎间盘侧方入路的可行性。4结果4.1所有患者均顺利完成手术。随访时间12～24个月,平均15.4个月。手术时间为20～60分钟,平均33.1分钟;术中出血量为1～50ml,平均9.4ml:住院时间3～6天,平均4天。腰痛VAS评分:术前7.8±0.9,术后1天3.0±1.5（P=0.000）,术后1周1.6±1.3（P=0.000）,末次随访0.5±1.4（P=0.000）;下肢痛VAS评分:术前7.3±1.2,术后1天2.8±1.5（P=0.000）,术后1周1.5±1.3,（P=0.000）,末次随访0.6±1.3（P=0.000）;ODI:术前63.0±5.8,术后1周35.2±7.6（P=0.000）,术后3个月27.3±8.1（P=0.000）,末次随访19.9±9.9（P=0.000）;临床疗效以改良MacNab标准评定:优47例（90.3%）,良2例（3.8%）,可2例（3.8%）,差1例（2.1%）。4.2腰椎终板退变分型:0型41例,Ⅰ型10例,Ⅱ型13例,Ⅲ型10例;椎间盘退变的造影分级:1级34例,2级16例,3级10例,4级11例,5级3例;椎间盘退变的MRI分级:1级13例,2级48例,3级13例。统计学分析表明,终板退变与椎间盘退变的造影分级有显著的相关性（r=0.785,P=0.000）;椎间盘退变的MRI分级与造影分级存在较显著的相关性（r=0.728,P=0.000）;椎间盘退变的MRI分级和终板退变存在较显著的相关关系（r=0.616,P=0.000）。4.3 L5-S1椎间盘外侧有一个无神经干和大血管的可进行穿刺的安全区域,左侧区域大于右侧。5结论5.1.经皮内窥镜下腰椎间盘切除术具有创伤小、出血少、视野清晰、操作精细,术后恢复快等特点,手术效果优良,是治疗腰椎间盘突出症的良好术式。5.2腰椎间盘造影术能够显示椎间盘纤维环撕裂及髓核撕裂等病理改变,是一种有效、可靠和安全的诊断腰椎间盘源性疼痛的方法,同时腰椎终板改变与腰椎间盘退变存在密切的相关性。5.3 L5-S1侧方区域可作为内窥镜手术治疗椎间盘疾患的靶区。
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