史正山(河南省信阳市第三人民医院心内科464000)
【中图分类号】R543.3【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）14-0150-02
【摘要】目的观察冠脉内注射欣维宁(替罗非班)及静脉泵入欣维宁在急性冠脉综合征介入治疗中的疗效及安全性。方法50例急性冠脉综合症患者（急性ST段抬高性心肌梗塞20例，非ST段抬高性心肌梗塞30例）进入导管室前静脉泵入欣维宁5ml/h，如术中发生无复流/慢血流和急性血栓形成，再冠脉内注射欣维宁10—30ml/次，术后继续静脉泵入5—7ml/h，维持36—72小时，观察临床疗效及并发症。结果50例PCI中有1例因高龄死于心源性休克、室性心律失常。1例因发生上消化道出血，停用欣维宁后而发生支架内再闭塞，死于心源性休克。2例因牙龈出血而减量，改为欣维宁2ml/h静脉泵入，无严重并发症和出血事件发生。结论静脉内泵入与冠脉内注射替罗非班，是防治急性冠脉综合症患者PCI术中无复流/慢血流和急性血栓形成的有效方法，不增加出血事件的发生。
【关键词】急性冠脉综合症介入治疗冠脉内注射静脉内泵入欣维宁
急性冠脉综合症（ACS）指冠心病中急性发病的临床类型，包括不稳定性心绞痛（UA）、非ST段抬高型心肌梗塞（NSTEMI）和ST段抬高型心肌梗塞（STEMI）。近年又将前两者合称为非ST段抬高型ACS，约占3/4，后者称为ST段抬高型ACS，约占1/4（包括小部分变异性心绞痛）。急性冠脉综合症介入治疗中发生无复流/慢血流现象和急性血栓形成是影响急性冠脉综合症患者预后的常见并发症，欣维宁（替罗非班）能迅速抑制血小板聚集，对防治PCI术中无复流/慢血流现象和急性血栓形成有良好效果，但不同的注射途径、剂量及时机可能有差别。本人在华中科技大学同济医院进修期间，同济医院在急性冠脉综合症PCI中，术前及术后泵入国产欣维宁，术中冠脉内注射联合应用，取得了良好的临床效果，现报道如下：
1资料与方法
1.1临床资料：2010年10月—2011年10月同济医院对急诊入院明确诊断的急性冠脉综合症患者50例进行PCI治疗，排除有严重肝肾功能不全、药物过敏、严重出血倾向及有抗凝禁忌症者。冠脉造影前均给予拜阿司匹林300mg、波立维（氯吡格雷）300mg负荷量，安卓(磺达肝葵钠)2.5mg皮下注射，每12小时一次，术后常规给予拜阿司匹林0.1/d，波立维75mg/d，连续服用12个月，术后安卓2.5mg皮下注射，每12小时1次，用3—5天。肝功能正常情况下常规加用他汀类药物（立普妥40mg，口服），有高血压、糖尿病者给予控制血压、控制血糖治疗，并发肺部感染者给予抗感染治疗，有心功能不全者给予改善心功能治疗。冠状动脉造影发现梗死相关动脉（IRA）病变处前向血流为TIMI0—1级者30例，其中IRA为前降支16例，回旋支5例，右冠状动脉9例，其余20例均有冠状动脉狭窄70%以上，有些病例为多支病变。均行冠脉内球囊扩张+支架植入术，植入支架1—3枚不等，梗塞病人均在进入导管室后20分钟内完成血运重建。
1.2给药方法：患者均给予国产替罗非班（武汉远大制药集团股份有限公司生产5mg/100ml）治疗。急性冠脉综合症患者入院后即给予欣维宁5—7ml/h静脉泵入，冠脉造影后或支架植入后发生无复流/慢血流或急性血栓形成者，立即再经冠脉内缓慢注射欣维宁10—30ml治疗，术后继续静脉泵入欣维宁5—7ml/h，维持36—72小时。
1.3急性冠脉综合症PCI成功标准：IRA前向血流TIMI3级，冠脉造影残余狭窄小于20%，术中无严重并发症发生，术后无严重心脏事件发生。
2结果
50例急性冠脉综合症患者，有1例因高龄死于心源性休克、室性心律失常。1例因发生上消化道出血，停用欣维宁后而发生支架内再闭塞，死于心源性休克。2例因牙龈出血而减量，改为欣维宁2ml/h静脉泵入，成功率96%。40例经桡动脉途径，术后立即拔出桡动脉鞘管，8例经股动脉途径，术后2—3小时拔出动脉鞘管，弹力绷带加压包扎，未见明显严重出血现象。随访2个月，无严重不良心脏事件发生。
3讨论
急性冠脉综合症（ACS）有着共同的病理生理学基础，即在冠状动脉粥样硬化的基础上，发生斑块破裂或糜烂、溃疡，并发血栓形成，血管收缩，微血栓栓塞等导致急性或亚急性的心肌供氧减少，而STEMI还具有的病理生理特征是由于心肌丧失收缩功能所产生的左心室收缩功能降低、血流动力学异常和左心室重构所致，血小板在ACS发病中起着重要的作用。上述病理生理特征决定了抗血小板治疗在ACS治疗中的重要地位。ACS发病后，首先应强化抗血小板治疗。当动脉内膜受损丧时，血小板粘附于内皮下胶原，血栓开始形成，这些血小板进一步激活和凝集，对血栓的形成是必要的。因此抗血小板聚集是抗血栓形成的一个重要方面，而欣维宁作为一种非肽类、短效强效血小板高选择性糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体可逆性拮抗剂，可以直接阻滞血小板活化的“最后共同途径”—Ⅱb/Ⅲa受体，阻止纤维蛋白原与Ⅱb/Ⅲa受体结合，强烈抑制血小板粘附、聚集而发挥抗血栓作用[1]。
ACS是以易损斑块的破裂激活血小板，产生白色血栓。在PCI术中易碎裂、脱落，导致远端血管栓塞。TIMI血流下降，ACS患者常见多支多处病变，再梗死的几率较大。PCI术中由于支架、球囊以及器械的使用导致冠状动脉斑块的破裂，使血小板激活、聚集，导致血栓形成，虽然术前已使用了强效的抗栓、抗凝治疗（阿司匹林、波立维、肝素等），但是依旧不能完全起效，而对于高危ACS患者使用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂（欣维宁）可以显著降低死亡率，改善冠状动脉血流，改善心肌功能，改善预后[1]。
欣维宁是一个疗效显著，安全性良好的抗血小板药物，在ACS患者的PCI中使用疗效显著，对PCI术中血栓形成和血栓碎裂导致的血管远端栓塞有一定的防治作用，降低MACE发生率。欣维宁的主要不良反应是出血和血小板减少，其血小板减少发生率较低，大多是可逆的。由此可见，冠脉内注射及静脉泵入欣维宁在急性冠脉综合征介入治疗中的临床疗效显著。
参考文献
[1]于慧春盐酸替罗非班在高危急性冠脉综合症患者介入术中的应用分析[J].实用心脑肺血管病杂志.2010年1月第18卷第1期.