马峰王春霞董艳（宁医大总院保健科750004）
【摘要】随着人口老龄化和就业格局的变化，医疗保险覆盖范围内的人员年龄结构也发生很大变化。2001年底，参保人员在职退休比为3：1，到2002年底已下降到2.8：1。这将给我国正在积极推进的医疗保险制度带来极大压力。
（一）扩大医疗保险的覆盖范围
随着产业结构变动、市场竞争加剧，中国的就业格局发生巨大变化，正规就业领域中在职职工逐年减少，退休人员比重随之增大。因此，目前以覆盖正规就业人群为特点的医疗保险面临着越来越大的压力，进一步扩大医疗保险覆盖范围势在必行，第一步，以接续原有国有单位下岗失业人员医疗保险关系为核心，重点把进入非正规就业领域的城镇原正规就业人员纳入医疗保险覆盖范围，兼顾把进入非正规就业领域的城镇新增就业人群纳入覆盖范围；第二步，打破户籍限制，把来自农村但在城镇就业的“外来务工人员”纳入范围；第三步，把有缴费能力的城镇其他居民纳入范围。
（二）扩大医疗保险基金筹措渠道
首先，国家要调整财政支出结构，提高财政预算中医疗保障支出的比例，切实负担起旧体制下政府对曾为国家财富积累做出贡献的老年人的隐性负债，如承担国有关闭破产企业退休人员的医疗保险费等。其次，要通过多渠道筹集资金，充实医疗保险基金。可以考虑通过资本市场减持国有资产、发行老年人医疗福利彩票和从现有的福利彩票划拨部分费用、开征烟草附加税等渠道补充医疗保险基金，缓解人口老龄化对医疗保险基金的压力。同时，也要多渠道筹资，建立医疗救助制度，对无力参加医疗保险的低收入困难老人和因病致贫的老年人给予必要的帮助。医疗救助以实物救助为主，随经济的发展逐步提高救助水平。
（三）促进医疗服务模式的转变，提高医疗保险基金利用效率
中国目前以大医院为主提供医疗服务的模式，对于在人口老年化的情况下进行医疗费用控制是极为不利的。特别是在实行个人账户后，老年人更多地愿意利用昂贵的住院服务，即使这种服务可以用低成本的门诊服务解决。这种服务模式不改变，人口老龄化必将会带来医疗费用的浪费。中国下一步对医疗服务体系的调整可将重点放在以下三个方面：一是促进社区卫生服务的发展。将符合要求的社区卫生服务项目纳入支付范围，引导大医院承担的老年慢性病门诊医疗流向社区；参照其他国家全科医生守门人制度，考虑建立社区卫生服务守门人制度。二是开展多种形式的老年卫生保健服务。通过建立健康档案，发展家庭病床并提供基本的医疗护理，使一些需要长期但却简单的医疗护理的老人不必到医院接受住院服务。三是积极开展慢性病防治工作。通过编写老年常见病的防治指南等措施，推行健康教育，倡导健康生活方式，减少发病率；把疾病的早期预防纳入医疗保险的支付范围，减少重大疾病的发生，提高医疗保险基金的利用效益。
（四）调整医疗保险的筹资
一是要随着工资水平的提高，在考虑城镇职工家属医疗保障问题的同时，逐步提高个人缴费比例。在今后一段时间，我国经济将仍然保持较高速率的增长态势，城镇职工的工资收入将大幅度提高。在绝大部分城镇职工的基本生活（吃饭、穿衣、住房和子女教育）可以基本满足的情况下，人们会将更多的资金用于自身和家人的健康，这是提高个人缴费率的经济和社会基础。目前，我国基本医疗保险的个人缴费率是2%，单位缴费成为医疗保险基金的重要组成部分，进一步提高单位缴费率空间已经不大，并会因加重企业生负担而影响到就业。因此在筹资政策上要把握时机，逐步提高个人缴费的比例。二是重新思考和研究退休人员不缴纳医疗保险费政策。这样，退休人员不缴费，他们所需的医疗保险费由单位和在职职工分摊。但目前的在职退休比正在下降，并且将在未来的几十年内继续下降，这种情况下，维持基本医疗保险基金平衡的难度越来越大。因此，借鉴国外经验，应明确退休人员以及养老金管理部门也要按基本医疗保险的规定缴费，这样才符合社会保险权利与义务相对等的原则也才能维持医疗保险的可持续发展。当然，出台这一政策，应注意把握恰当时机，一方面要综合考虑经济发展，个人缴费能力提高等因素，不能因政策变动损害退休人员的利益。另一方面，从现在起，就要加强舆论宣传，促进公众转变观念，为退休人员缴费政策的出台做好准备。
参考文献
[1]杜鹏.中国人口老龄化过程研究，北京:中国人民大学出版社，1994，213.
[2]陈秀清.对医疗保险制度中人口老龄化问题的几点思考.镇江医改.