上海市浦东新区人民医院呼吸内科201200
摘要：目的：分析鲍曼不动杆菌下呼吸道感染的临床特点和检测鲍曼不动杆菌对常用抗生素的药物敏感性。方法：回顾性分析浦东新区人民医院2013年1月－2015年12月鲍曼不动杆菌致下呼吸道感染46例的临床资料，从痰标本中分离所得46株鲍曼不动杆菌，并采用K-B法进行药敏检测。结果：所有病人均患有较严重的基础疾病，曾反复使用一种或多种抗生素，39．1％存在混合感染。药敏检测结果表示，鲍曼不动杆菌对亚胺培南最为敏感，达97．8％，对头孢哌酮＋舒巴坦、氨卞西林＋舒巴坦亦有较好的抗菌活性，对β-内酰胺酶类抗生素头孢唑林、头孢噻肟、哌拉西林及单环类如氨曲南有较高的耐药性。结论：鲍曼不动杆菌致下呼吸道感染患者多伴有严重的基础疾病，应及时选择敏感的抗生素治疗如加β-内酰胺酶抑制剂抗生素治疗，必要时可改亚胺培南治疗。
关键词：鲍曼不动杆菌；下呼吸道感染；药敏分析
鲍曼不动杆菌属不动杆菌属，是临床常见的条件致病菌，近年来已成为医院感染和危重患者及老年患者的主要病原菌之一，其感染部位最常见于下呼吸道，为研究鲍曼不动杆菌在下呼吸道的感染和药敏情况，本文分析了2013年1月－2015年12月我院因鲍曼不动杆菌导致的下呼吸道感染46例住院病人的临床特点及其对常用抗菌药物敏感性，以便帮助临床诊断及其合理应用抗生素。
1、材料方法
1．1临床资料
选择2013年1月－2015年12月我院因鲍曼不动杆菌导致的下呼吸道感染46例住院患者，其中男36例，女10例，年龄35－87岁，平均68．5岁，痰标本采用晨痰，气管插管内所吸痰液等。
1．2诊断标准
根据中华医学会呼吸分会制定的《医院获得性肺炎诊断标准和治疗指南》[1]及《社区获得性肺炎诊断标准和治疗指南》[2]。
1．3细菌培养及鉴定
所有标本接种、样本培养、细菌分离鉴定按《全国临床检验操作规程》进行，同时以法国生物梅里埃API鉴定卡430板进行系统鉴定。
1．4菌株的检测及药物试验方法
按美国国家临床检验标准委员会（NCCLS）规定，采用单纸片法对细菌进行筛选及确证试验。采用纸片扩散法（Kirby-Bauer）测定上述46株细菌对14种抗菌药物的敏感性，药物判断标准按NCCLS规定。
2、结果
2．1临床特点
46例鲍曼不动杆菌下呼吸道感染，其中19例为慢性阻塞性肺病（COPD，占41．3%）、15例为脑血管意外（占32．6%）、其他为脑外伤、糖尿病、肺癌术后、心功能不全、肝硬化并腹水、肾功能不全等合并下呼吸道感染。其中18例为混合感染（占39．1%），混合细菌依次为肺炎克雷伯杆菌、表皮葡萄球菌、铜绿假单胞菌、白色念株菌、副流感嗜血杆菌、嗜麦牙窄食单孢菌、耐甲氧西林金葡菌（MRSA）。
2．2药物敏感性测定
3、讨论
本文46例鲍曼不动杆菌下呼吸道感染患者多为老年患者，平均年龄68．5岁，且均有较严重的基础疾病，其中以COPD及脑血管意外居多，共占到73．9％。这可能与其营养状况差，机体免疫力低下，主动排痰能力差，常有呛咳病史等危险因素有关。同时多数患者有混合感染达39．1％，常见为肺炎克雷伯杆菌属、葡萄球菌属、铜绿假单胞菌等感染，这些因素均有可降低患者免疫力，为鲍曼不动杆菌感染创造有利条件。另外不合理及滥用抗生素，尤其是广谱抗生素消灭了正常拮抗菌群，干扰了维生素代谢，亦降低机体免疫力，是鲍曼不动杆菌感染增多的因素之一。
本研究药敏测定结果表明：鲍曼不动杆菌对碳青酶烯类，舒巴坦与β-内酰胺类合剂耐药程度仍较低，其对亚胺培南的敏感率最高，达97．8%，这与文献报道相符；对头孢哌酮-舒巴坦、氨苄西林-舒巴坦敏感率也相对较高，分别达91．3%、82．6%；丁胺卡那、环丙沙星敏感率分别达56．5%、47．8%，以上这些药物可供临床参考使用。而头孢唑林、头孢噻肟、哌拉西林、氨曲南等对该菌敏感率差。鲍曼不动杆菌的外膜通透性约为大肠埃希菌的1-3%，这是该菌对各类抗菌药物（包括碳氢梅烯类、头孢菌素类等）的耐药率高于大肠埃希菌的主要原因[3]。鲍曼不动杆菌还可以通过产OXA-23碳青酶烯酶、减少外膜蛋白（分子质量为47×103a、44×103a、37×103a）的表达、提高AmpC酶的表达、青霉素结合蛋白（PBP）2的缺失等机制而对β-内酰胺酶内酰胺类抗菌药物产生耐药，上述多种耐药机制同时存在可能导致细菌对碳青酶烯类耐药[6]。头孢吡肟对AmpC酶稳定，本研究中其敏感率达62．6％，因而对该菌具有较好的抗菌活性。鲍曼不动杆菌对阿米卡星较敏感，但有部分菌株可产生APH-3酶而对阿米卡星耐药[4]。而gyrA和parC基因突变是不动杆菌属对喹诺酮类耐药的重要机制。
从本研究结果来看，本组中35例病人确诊后使用加有β-内酰胺酶抑制剂的半合成青霉素或加有β-内酰胺酶抑制剂的头孢3代抗生素与喹诺酮类抗生素联用效果较好，因此，尚无药敏结果前的经验性抗生素治疗，可首选使用加有β-内酰胺酶抑制剂抗生素联合喹诺酮类，必要时可改亚胺培南治疗。
参考文献：
[1]．中华医学会呼吸病学分会，医院获得性肺炎诊断和治疗指南（草案），中华结核和呼吸杂志，1999，22（4）：201-203
[2]．中华医学会呼吸病学分会，社区获得性肺炎诊断和治疗指南（草案），中华结核和呼吸杂志，1999，22（4）：199-201
[3]．叶惠芬，杨银梅，陈惠玲等，广州地区不动杆菌耐药调查[J]，中国微生态学杂志2008，15，270-271
[4]．WangH，LiuYM，ChenMJ，etal.MechanismofcarbapenemsresistanceinAcinetobaterbaumanniiZhongguoYiXueKeXueYuanXueBao，2011，25，567-572
注：浦东新区卫生系统重点学科建设资助项目编号：PWZx2014-12