尹朝栋（大同市第二人民医院外一科山西大同037005）
【中图分类号】R575.6【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2009)31-0073-02
手术引发肝外胆道损伤是肝胆外科可能遇到的一个比较棘手的问题，如果发现不及时或发现后处理不当会导致很严重的后果，严重影响病人今后的生活质量和生命，后期治疗困难。因此，胆系的手术即使是有经验的老外科大夫亦应格外谨慎，力争不损伤或损伤后应及时发现并做出妥善而正确的处理。
回顾我院自1993年3月至2006年12月共发生的21例医源性胆道损伤病例，术中发现20例，术后发现1例，死亡1例。
1临床资料
1.1一般资料全组21例，男5例，女16例，年龄31～76岁，其中19例为单纯胆囊切除术时致肝外胆管损伤，2例为胆囊结石合并肝外胆管结石行胆囊切除时引起肝外胆管损伤。胆总管损伤6例，肝总管损伤10例，右肝管损伤3例，左肝管损伤1例，肝总管及左右肝管均损伤1例。1例为术中遗漏，术后发现行二次手术。
1.2手术情况全组病例术中发现大部分为萎缩性纤维化小胆囊，少部分为水肿粘连较重的胆囊炎，合并胆管结石的结石在靠近胆囊管开口处的胆管内，甚至已形成胆管胆囊内瘘。其中18例均行内支撑引流6个月以上后（6～11个月）拔除支撑管，至少随访2年，未发生狭窄，均获痊愈。2例行Rou-en-Y胆肠或肝肠吻合，1例获痊愈，另1例发生狭窄，在上级医院手术2次，效果欠佳，后逐渐肝功能衰竭而死亡。
2讨论
医源性胆管损伤是指外科手术时意外地造成胆管损伤，通常是肝外胆管的损伤。主要见于胆道手术，尤其是胆囊切除术，此外，胃大部切除术、肝破裂修补术、肝切除术时也可发生。肝移植术后胆管狭窄的发生亦时有报告。Moossa报告美国每年约有2250例医源性胆管损伤，胆囊切除术中损伤胆管者约占0.5%。近年，随着腹腔镜胆囊切除术(LC)的开展，使胆管损伤率有上升的趋势。国内报告胆管损伤发生率为0.3%～0.75%。胆管损伤后常引起胆管狭窄，病理复杂需多次手术，预后差。Warren报告987例良性胆管狭窄，97%是手术损伤造成的。Bismuth报告643例胆管狭窄，93.6%是手术损伤所致。胆道损伤或胆道狭窄采用手术治疗目前仍占主要地位。手术重建胆道的通畅性和放置内支撑物保持胆道术后不再狭窄是治疗的关键。目前新型材料的胆道内支撑物已能较长时间置入人体内而无明显不良反应，但永久性胆道内支撑物仍在研究之中。笔者认为，医源性胆道损伤应尽量不采用胆（肝）肠吻合，如不得已采用应尽量同时放置支撑管。本组死亡的那例就因为未放支撑管而致后期狭窄。
2.1胆道内支撑物的材料
1912年Kehr将Ｔ型引流管运用于胆道手术后的内支撑及引流,一直延续至今。目前临床上常用的材料是橡胶和硅酮Ｔ型管和Ｕ型管。现在已经发明出不锈钢金属内支撑物、镍钛形状记忆合金支撑物。有报道认为,在镍钛形状记忆合金内支撑管表面覆盖一层硅橡胶的混合材料较单纯的记忆合金支撑管能有效防止局部异常的胆管壁组织（如恶性肿瘤）通过记忆合金网孔向管腔内生长而阻塞管腔，但费用昂贵，每根约1000美元。
2.2胆道内支撑物的放置方法
胆道内支撑物的放置方法主要有三种：（１）经皮肝穿放置：首先在1973年由Ｂurcharth等用于梗阻性黄疸的治疗；（２）经内窥镜放置；（３）手术放置。对估计生存期超过６个月或病变邻近十二指肠的年轻患者采用手术放置为佳，对于恶性胆道狭窄以采用非手术治疗合适。
2.3内支撑物放置后胆道形态学改变
内支撑管的机械和化学刺激可增进胆管黏膜上皮组织学改变，管壁明显增厚，可达原厚度的1.6～2.8倍。由于内支撑物的压力和摩擦，胆管上皮可出现黏膜溃疡和黏膜缺损，纤维化的程度明显。
关于内支撑物放置时间的长短仍有争议，一般认为至少要６个月以上。
2.4胆道内支撑物的主要并发症
胆道内支撑物的主要并发症有感染和管腔阻塞。胆管壁纤维化、增厚再狭窄引起胆道局部抗感染能力下降，这可能与胆汁中SＩgＡ含量减少有关。造成内支撑物管腔阻塞的原因主要有胆泥形成及胆道恶性肿瘤的生长。胆汁中大肠杆菌似乎是产生阻塞物的重要因素。体外实验发现纤维连接蛋白、白蛋白等类似各种离子黏附于塑料表面，形成营养层，而改变其表面特性有利于细菌黏附。
胆泥的形成与内支撑材料有重要关系。塑料材料较金属材料更易形成胆泥而引起阻塞。材料的摩擦系数与胆泥形成关系密切，内支撑物直径大小、形状与胆泥形成多无关系。胆泥形成可能与空肠液进入胆道有关。解除空肠液返流且胃肠功能恢复，患者正常进食则可减少胆泥形成。另外，胆道内支撑物放置后还可引起胆道出血、败血症、低血压、疼痛和发热及支撑管脱落和扩张不全等。
2.5胆道内支撑物的应用
胆道内支撑治疗除用于胆道损伤外，还可用于一些常见肿瘤引起的胆道梗阻。在内镜下行胆道支撑管引流术，可缓解梗阻，引出胆汁，为治疗胆道梗阻的又一新手段。对一些老年危重病人，由于不能切除的恶性肿瘤所致的胆管中、远端段狭窄，行支撑管引流术可获得较好的姑息治疗效果。支撑管内引流术的近期疗效优于常规的外科姑息手术，且费用低，病人痛苦小。但是，若肿瘤有切除机会，应及时手术治疗。有些恶性肿瘤所致胆道狭窄，即使稍后准备手术切除，也可先行支撑管内引流。因为这样可降低急性梗阻性化脓性胆管炎的发病率，更有利于手术切除。对那些不能耐受鼻—胆管引流的急性梗阻性化脓性胆管炎患者，支撑管内引流术常可获得满意的疗效。另外，胆道手术后的胆瘘及不能常规方法取出的较大结石的姑息治疗也可行胆道支撑管引流术。
3医源性胆管损伤的手术治疗原则
无论是胆总管修复还是重建，均应胆管内置T管引流预防胆管狭窄，其短臂一侧通过吻合口，长臂另行胆总管开窗引出，且留管时间不得少于3个月。为防止术后胆管狭窄，应尽量选用胆管空肠Roux-en-Y吻合术。黄晓强等通过1214例胆管损伤的处理分析认为，胆管空肠Roux-en-Y吻合术是术后发现的胆管损伤的最佳修复式。虽然近年有不少学者对Roux-en-Y吻合术提出质疑，但该术式目前仍为胆管损伤重建的主要术式，暂无更优越的术式可完全替代。对胆总管较细且邻近肝门不能修复者，可采用胆管支架并空肠与肝门端壁套样吻合加Roux-en-Y吻合，应尽量利用胆囊残余浆膜、肝包膜及胆总管四周膜样组织，且吻合口不应有张力，伤口处置双套管引流。
4医源性胆管损伤预防
医源性胆道损伤的发生，常常是“偶然”的，由多种因素引起，重在预防。它的发生不仅是手术中“一会儿”的偏差，实际上是整个诊治过程综合因素的结果。在胆道损伤的预防问题上，强调技术培训、技术管理和力克粗疏作风始终是十分重要的。腹腔镜胆囊切除术(LC)提供了一个新的技术手段，由于特殊能源(电凝、激光、微波)的应用，在损伤后的病理改变方面又增加了隐匿性、迁延性的特点，对临床工作提出了新的要求，预防胆道损伤同样是首要的事项。安全的胆囊切除术应按照以下原则：(1)术前全面的诊断和对胆囊病理的充分认识，拟订比较周密的手术方案。(2)安排能胜任手术的术者和助手。(3)选择合适的手术切口，有良好的显露。(4)始终警惕损伤胆管的可能性，仔细辨认胆囊动脉、胆囊管和胆总管的关系，灵活运用顺行、逆行胆囊切除术的技术操作，恪守不任意钳夹结扎或切断任何结构的戒律。(5)腹腔镜胆囊切除术要在有一定条件和训练的基础上进行，并严格掌握适应证。
参考文献
[1]任智，陈冰.胆道术后胆漏处理的体会.中国普通外科杂志，2004，3（1）：67.