廖知义林伟鹏
(广西武鸣县人民医院广西武鸣530100）
【摘要】探讨腹腔镜下胆囊切除术（LC）治疗胆囊结石的临床疗效及注意事项。方法对LC治疗胆囊结石326例患者资料进行回顾性分析。结果腹腔镜行胆囊切除术成功完成手术321例，中转开腹手术5例，其中，严重粘连无法显露Caolt三角1例，肝总管损伤1例，出血中转开放止血3例。321例在腹腔镜下成功完成手术，中转开腹率为1.53%。所有患者均痊愈出院。结论LC治疗胆囊结石疗效确切，术前做好评估，选择最佳手术时期，术中熟练掌握操要点及技术，能提高LC的安全性，减少并发症。
【关键词】胆囊结石腹腔镜胆囊切除术临床分析
【中图分类号】R615【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）10-0391-02
1991年我国成功开展腹腔镜胆囊切除术后(laparoscopiccholecystectomy，LC)，随着我国医疗水平的提高，LC手术日趋成熟，LC是当前临床治疗良性胆囊疾病最常选用的治疗方法之一，该术式更是以其创伤小、安全性高、痛苦轻微、对腹腔脏器少有干扰、住院时间短、瘢痕不显著以及高危患者更易耐受等诸多优点成为了此类疾病外科治疗首选方法[1]。我院自2011年1月—2013年11月收治胆囊结石行LC患者共326例，其中腹腔镜行胆囊切除术成功完成手术321例，中转开腹手术5例，疗效满意，现总结报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组326例，男196例，女130例，年龄19-78岁。术前均行B超及CT或MRI检查，明确诊断为胆囊结石。其中：胆囊结石伴急性胆囊炎行急诊LC21例；胆囊结石伴急性胆囊炎经抗炎治疗后，择期行LC125例；胆囊结石伴慢性胆囊炎择期LC116例，胆囊结石伴胆总管结石行十二指肠镜下取石后（ERCP/EST），行LC17例；无症状的胆囊结石行LC47例。采用3孔完成LC156例，采用4孔完成LC165例，中转开腹手术5例，严重粘连中转开放手术1例，肝总管损伤中转开放1例，出血中转开放止血3例。
1.2手术方法：患者术前留置胃管，全身麻醉成功后取仰卧、头高脚低位，稍向左倾斜，右高左低约为30°。所有患者均采用气管插管全麻，建立CO2气腹，腹内压12～15mmHg。于脐部下方做弧形1cm切口，置入10mmTrocar，放入腹腔镜，于剑突下4cm处做10mm切口，置入10mmTrocar作为主操作孔，在腋前线右肋缘下2cm处置入5mmTrocar用作辅助操作孔，用胆囊牵引钳通过辅助操作孔顶起胆囊暴露胆囊calot三角，电凝钩解剖calot三角后处理胆囊管及胆囊动脉，在剑突下切口剥离的胆囊取出，冲洗手术区域后将操作孔缝合。三孔法与四孔法差别不大，只是四孔法在上述基础上于右锁骨中线肋缘下2cm建立辅助操作孔。
2结果
本组326例胆囊结石患者均行LC，腹腔镜行胆囊切除术成功完成手术321例，中转开腹手术5例，中转开腹率为1.53%。其中：胆囊结石伴急性胆囊炎行急诊LC21例；胆囊结石伴急性胆囊炎经抗炎治疗后，择期行LC125例；胆囊结石伴慢性胆囊炎择期LC116例，胆囊结石伴胆总管结石行十二指肠镜下取石后（ERCP/EST），行LC17例；无症状的胆囊结石行LC47例。采用3孔完成LC156例，采用4孔完成LC165例。中转开腹手术5例，严重粘连，Caolt三角呈及冰冻样改变无法显露胆囊三角中转开放手术1例，肝总管损伤1例，中转开放后留置T管引流。因出血量大、凶猛而中转开放止血3例，均及时彻底止血。胆囊多发结石为196例，胆囊单发结石130例。留置引流管284例，未留置引流管42例。所有患者均痊愈出院。疗效满意。
3讨论
3.1胆囊结石伴胆囊炎与手术时机的选择
随着腔镜技术的不断成熟，急性胆囊炎已经成为了腹腔镜手术的适应证，但目前对腹腔镜胆囊切除术的手术时机尚有争论[2]。在腹腔镜技术发展初期，曾将急性结石性胆囊炎作为腹腔镜手术的相对禁忌证；雷海录等[3]研究认为胆囊炎病人在急性期LC手术其胆道损伤及胆漏发生率明显高于非急性期胆囊炎病人，不宜早期手术；随着腔镜技术的发展，巴明臣等认定手术时间,应在48h内进行；王浚认为,在急性胆囊炎发作后72h内,越早作LC,成功率越高[4]；但也有部分学者认为胆囊结石伴急性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术的最佳时机应为发病72-96小时。有报道[5]认为起病时间长短与并发症发生率并无必然联系。急性胆囊炎时的胆囊壁及Calot三角组织充血水肿增厚，有可能会在其局部发生粘连、胆囊坏死、甚至穿孔现象，会导致提高了腹腔镜手术操作的难度，中转开腹率也相对升高。胆囊及Calot三角的组织病理学改变程度与急性胆囊炎发病时间具有相关性[6]，因此，不少临床医师认为病程时间是评定LC适当时机的唯一依据。但在实际工作中应该重视病程时间和胆囊病变程度的不对称性，特别是胆囊周围病变程度和Calot三角区与胆囊周围病变程度的不对称性；更应该重视病人身体条件和胆囊病变程度的相关性；还要重视结石大小形状等和胆囊病变程度的相关性。不能单纯用病程时间来作为病变判断的标准，这是不能决定急性胆囊炎能否治愈成功的因素，这些关键都在于胆囊病变程度，尤其是Calot三角区结构。只要Calot三角区能够解剖清楚，胆囊周围粘连不是特别严重，运用适当的手术技巧亦可完成LC。本人认为病程时间可作为手术时间的参考，但不能单纯的、机械的将发病时间作为决定手术时机,不能单纯以发病时间来判断胆囊病变的程度,而是要结合体征变化、以往治疗情况及患者年龄、伴随疾病情况、辅助检查结果综合考虑全面分析。尤其是胆囊壁的厚度/胆囊是否肿大/有无结石嵌顿、有无粘连，应用药物能否控制感染的估计等，以决定是否需早期行腹腔镜手术。笔者认为，参考胡国治等[7]提出的急性胆囊炎患者行腹腔镜胆囊切除术前需进行危险因素评分，根据评分决定是否采用腹腔镜手术，是一项不错的途径。
3.2术式的选择
目前，LC从最初的五孔法、四孔法，发展为现在三孔法、改良的两孔法、单孔法，甚至高端的经自然腔道内镜手术(NOTES)等多种方式。我科自2003年开展LC以来，主要采用三孔法或四孔法腹腔镜胆囊切除术。外科手术微创化是当今医学临床发展的主流趋势，穿刺孔越少，越能降低了对患者腹壁的穿刺的创伤，使术后瘢痕得到遮盖，提高了术后切口瘢痕的美观，更符合患者生理和心理的需求。但穿刺口过少也有一定的缺点，增加了手术过程中calot三角区的解剖与显露难度。在一定程度上增加了手术风险的发生。因此对手术医师有着更高的要求，它需要术者娴熟的腔镜技巧。所以在手术实施前应当根据具体患者情况及自身腔镜经验及技巧进行评估后选择合适的手术方式。术中如显露和操作困难，应立即改行四孔法甚至五孔法，必要时及时中转开放手术，切忌单纯追求“少孔”而忽视操作的安全性。
3.3合理解剖Calot三角区是避免LC术中胆管损伤的关键。
胆囊结石伴胆囊炎时，多数胆囊与大网膜、十二指肠、胃窦或横结肠有不同程度的粘连，甚至形成包裹，主要以胆囊体部、颈部明显。分离粘连时，我们的经验通常采用电凝钩配合吸引器头剥离，既可增加剥离的力度，也可减少副损伤，且可随时吸除局部渗血、渗液，保持术野清晰。当胆囊增大与肝十二指肠韧带粘连,部分覆盖Calot三角时,会另其间隙变窄,Calot三角解剖比较困难时,也可以使用解剖胆囊后三角显露法来完成LC。在解剖胆囊后三角浆膜层,将胆囊壶腹部显露出来后,用电凝钩沿着胆囊壶腹下缘向下钝性分离到胆囊管交接处,在分清胆囊管走向后,再解剖胆囊三角前面的浆膜,将胆囊管起始处显露出来,让其紧贴在胆囊壶腹部,再从胆囊管内侧用电凝钩由前向后钝性分离,直至从后间隙伸出,再对该间隙适当扩大,再常规切除胆囊。当然采用对肿大饱胀的胆囊进行减压，进而减轻Hartmann囊扩张对Calot三角区的影响也不愧为一种有效的办法。大部分患者行胆囊穿刺抽液减压后，Calot三角区域能充分显露，效果良好。此外还要注意胆囊管汇入右肝管的少数解剖变异,以免损伤右肝管。Calot三角区粘连致密度及局部组织韧度会增加，可试行解剖，如发现其为纤维致密粘连成冰冻样，不可强行解剖。可中转开放手术，当然也可行胆囊次全切除术或胆囊切开取石胆囊造瘘术。解剖Calot三角区时，在钩起组织前一定要能够透过组织看到电凝钩，一次钩起组织不要过多，可分层分次电凝。确认“三管一壶腹”的解剖关系是杜绝胆管损伤的根本保证。在操作时要认真仔细加耐心,将Calot三角区完全解剖,最后仅留胆囊管、胆囊动脉和胆管再离断胆囊管和胆囊动脉便可万无一失。
3.4出血的预防及处理
LC常见的出血为三类：①腹膜后血管损伤导致的出血，包括腹主动脉、下腔静脉和髂动脉出血。②大网膜、肠系膜、腹壁血管出血。③肝蒂血管肝血管损伤出血，包括胆囊动静脉、肝动静脉及门静脉出血。①与②类出血较少见，多因穿刺不当引起。③类引起的出血常见为胆囊动脉的出血及肝中静脉的出血。在解剖Calot三角时，掌握胆囊动脉的粗细、走行，主干、分支等变异。分离时注意在胆囊下方、前方以及后方，看清楚胆囊动脉的所有分支，避免因视线不清或操作错误而导致动脉出血。保留胆囊动脉足够长，然后再用钛夹夹闭胆囊动脉。保证钛夹钳闭的牢固性。肝中静脉起于胆囊窝，是最靠近胆囊床的大血管。肝中静脉及其属支在近胆囊窝前部部分或全部浅出于肝组织，部分肝中静脉属支甚至在行程中突出于肝组织表面参与组成胆囊床。因此分离胆囊床时，正如REDDICK等提醒：“紧贴胆囊床有一个重要的肝静脉血窦”，剥离胆囊时要找准间隙，尽量在浆膜下进行，避免损伤肝中静脉及分支。若胆囊周围层次不清，分离困难，应遵循“宁伤胆勿伤肝”的原则。肝中静脉属支出血的特点是均匀的、随呼吸运动波动的汹涌性出血，吸气时甚至可以看到光滑的静脉管壁。当胆囊床发生出血时，可先行表浅电凝，当电凝效果不好时，应先采取压迫止血法，并且保证良好清晰的显露，以明确出血点，再选择钛夹止血法或缝扎止血方法，必要时及时中转开腹止血。切忌继续反复电凝，越凝越深，损伤肝中静脉及其属支造成更大出血。手术中一旦出现出血，不要慌张，要沉着冷静，积极应对。切忌在术野不清晰情况下进行止血操作，对于出血不能够有效处理者，应立即转为开腹手术，最大限度保障患者的生命安全。
综上所述，LC术已是临床目前相当成熟的手术项目，因此术前充分评估并把握好手术时机，严格掌握适应证，选择有效而又符合患者的手术方式，术中合理解剖Calot三角，准确辨别，避免损伤胆管，认真止血，不断总结并提高操作技术，能提高LC的安全性，减少术中及术后并发症。
参考文献
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