缪斯肖建坤黄福气
（武警福建总队医院放射科福建福州350000）
【摘要】目的评价静脉尿路造影中所遇到各种问题。方法对300例静脉尿路造影（IVP）检查者，使用数字化X线机，透视点片。在检查中对患者是否有肠道清洁准备及禁水，腹部是否加压，不同造影剂浓度、剂量，造影剂是否加生理盐水，不同造影剂注射速率等情况进行比对；尿路系统显影差的病人，再作其它医学影像检查，以完善尿路系统的诊断。结果数字化X线机进行IVP检查时，患者无需作清洁灌肠，仅需禁水3～6小时；检查过程中腹部不加压，使用小剂量高浓度碘普罗胺0.4ml/kg体重，不加生理盐水，注射速率为0.5-1.5ml/s即可得到满意的检查效果。对IVP图像质量差的病人，再与CT、MRI、DSA及放射性核素显像检查相结合，明显提高了尿路系统诊断的价值。结论使用小剂量高浓度碘普罗胺、造影剂注射过程中不加盐水、患者腹部无需加压、减慢注射率60～120s、使用数字化X线机在注射造影剂后3～10min透视点片，可以达到诊断优质的图像质量，同时病人舒适，提高了X线机的利用率，造影剂剂量少既安全又经济。
【关键词】静脉尿路造影小剂量造影剂诊断
【中图分类号】R445【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）07-0092-02
尿路系统的医学影像检查方法众多如超声、CT、MRI、DSA及放射性核素显像。但静脉尿路造影（IVP）仍然是一种尿路系统疾病诊断的常用方法。现就摄片方法、患者是否肠道清洁与禁水、患者腹部是否加压、造影剂浓度和剂量、注射速率、造影剂是否加盐水等报告如下：
1、资料与方法
1.1一般资料选取我院2008年元月至2013年3月静脉尿路造影300例，年龄8-90岁平均年龄50.5岁，平均体重45公斤，其中女性183例，男性217例，使用德国西门子公司生产的模拟数字化（R200）X线机。检查后经具有中、高级职称放射科医师3名，技师2名对300例IVP进行评级。甲级：双侧肾脏轮廓、肾盂肾盏、输尿管和膀胱显影良好。乙级：肾脏轮廓、肾盂肾盏、输尿管和膀胱显影尚佳，可以诊断；丙级：肾脏轮廓、肾盂肾盏、输尿管和膀胱显影差，不能诊断。
1.2方法静脉穿刺后先注入地塞米松10mg，在未注射造影剂前点片，记录注射前时间，然后以0.5-1.5ml/s速率注射造影剂。300例中使用76%复方泛影葡胺40ml50例，采用腹部加压，头低足高位，作过敏实验，禁水3～6小时。从静脉注射造影剂后7～10min，15～20min点片，若肾盂肾盏显示，则解除压迫摄全尿路片。低浓度非离子型造影剂100例，其中碘普罗胺（100ml，62.34g）50ml50例，碘海醇（欧苏）（50ml，17.5g）50例，均不加生理盐水腹部不加压，不头低足高位，不作过敏实验。高浓度碘普罗胺（100ml，76.89g）150例，推注0.4ml/kg体重，其中50例加等量生理盐水，腹部不加压，不头低足高位，分别于注射造影剂后3、10min点片，根据需要作延迟到1、3、6小时点片，此时不禁食，不限制活动，但不能口服含碘药物。
2、结果
2.1离子型和低浓度，小剂量（0.4ml/kg体重）高浓度非离子型造影剂，腹部加压与不加压、不头低足高位，是否加生理盐水，IVP图像质量评价无明显差异。丙级者在300例中有30例，其中20例因尿路系统疾病所致，5例因肠道积粪积气过多，3例，过度肥胖体重120kg以上，2例因大量喝水。
2.2不良反应，300例中有16例有轻度反应，发生于76%复方泛影葡胺13例，欧苏3例，按常规处理后缓解。
3、讨论
3.1肠腔清洁的好，能提高显示尿路系统的清晰度，我们只在检查前一日病人口服通便药物，吃多含纤维的素食，造影前3～6小时禁食禁水，检查日排出粪便和排尽小便，不作清洁灌肠，因大便吸收水份后可使含碘尿液浓度降低，因而影像图像质量。本文300例静脉尿路造影中，上述原因致丙级片仅5例。
3.2使用数字化X线机透视点片的优点是可以动态观察肾盂肾盏、输尿管蠕动，当搜捕到肾盂肾盏、输尿管及膀胱显影良好时，即时点片；还可以随意转动病人体位，使肾盂肾盏、输尿管及膀胱的占位，显示更清楚。鉴别腹部高密度影的定位定性更有价值，如盆腔颗粒状高密度影摄斜位片，明确是腹部钙化，而不是尿路系统结石（图1a、b）；在正常情况下，注射造影剂后3～10min肾盂肾盏已显影良好，输尿管也已逐段显示，适时点片进入PACS。输尿管全长同时显示是很少的，除非当肾脏及输尿管有占位、狭窄等阻塞性病变。作延迟造影时，1、3、6小时后透视点片，此时病人下床，在候诊室等候，缩短了病人占用X线机时间，提高X线机利用率。延迟造影时间透视点片是有价值的，1例输尿管上段结石，在延迟6小时后，清楚显示输尿管上段和肾盂肾盏重度扩张积水（图2a、b），另1例输尿管下段较大结石已达17年，6小时后肾盂肾盏、输尿管不显影（图3a），次日MRU亦未显影（图3b），说明长期输尿管阻塞的病人，肾脏分泌排泄功能已严重受损。
3.3造影剂剂量浓度是否加生理盐水，本组300例静脉尿路造影结果分析，造影剂剂量浓度是否加生理盐水，对图像质量无显著差异。因此，我们目前采用高浓度小剂量0.4ml/kg体重用碘普罗胺不加生理盐水。其优点是造影剂剂量少既安全又经济。造影过程中尿液含碘最高，也是图像质量好的因素之一。
3.4腹部加压与不加压：静脉尿路造影应用于尿路系统的临床诊断以有80年历史。1990年后用76%泛影葡胺20～40ml于20～30s内注射完毕。腹部进行加压，在注射后7～10min，15～20min摄片。也有采用大剂量静脉滴注完毕，腹部不加压[1]。本文300例腹部加压50例，不加压250例，其图像质量无差异（图4a、b）。腹部加压不适用婴幼儿、老年和体弱者。腹部加压使输尿管受压，可能使输尿管及肾小囊内压力突然升高，降低肾小球滤过率，使造影剂不能积聚肾盏肾盂而不显影[2]，本组2例轻度不良反应病人，解除压迫器后不良反应缓解，与李松林报道一致[3]。腹部加压迫器后对肾盂肾盏、输尿管生理功能蠕动等观察不利，也是弊病之一。
3.5本组300例中有30例图像质量评级为丙级，其中20例为尿路系统疾病所致。为明确诊断要与超声、CT、MRI、DSA及放射性核素显像检查相结合。本组一例静脉尿路造影显示双肾盂肾盏呈蟹足状，随即作CT扫描，显示为双侧多发性肾囊肿(图5a、b)。影像检查手段众多，发挥各自优点，取长补短是影像诊断的准则。
总之，我们体会到静脉尿路造影尽量使病人舒适，能满足对尿路系统疾病诊断的要求，结合其它影像检查方法和临床资料作出有价值的诊断，因此，静脉尿路造影还没有过时，仍有一定价值。
图1a，图1b：男，43岁，64kg。患者大量喝水，致尿路系统显影极淡，膀胱片左侧有4枚颗粒状高密度影。斜位片示颗粒状高密度影为膀胱外的钙化。
图2a，图2b：男21岁47kg。腹部不加压超声和腹部平片见右输尿管结石，左肾结石，静脉注射优维显30050ml后，5min点片，左肾盂肾盏输尿管显影良好，20min后右侧肾盂肾盏输尿管显影差。6小时后点片，右肾盂肾盏输尿管中度扩张积水，并显示结石位置。使用R200X线机。
图3a，图3b：女80岁49kg。腹部不加压静脉注射优维显37020ml加等量生理盐水，3min后点片，左侧肾盂肾盏输尿管显影良好，右肾盂肾盏延迟到6小时后未显影，右侧输尿管13mm×33mm大小结石。使用R200X线机。次日MRU，左肾肾盂肾盏输尿管膀胱成像良好，右尿路系统成像差。
图4a：男46岁50kg腹部加压静脉注射欧苏50ml，7min后点片，双侧肾盂肾盏输尿管显影良好，使用R200X线机。
图4b：男38岁68kg腹部不加压静脉注射优维显37025ml，5min后点片，双侧肾盂肾盏输尿管显影良好，使用R200X线机。
图5a，图5b：男83岁57kg腹部不加压，静脉注射优维显37025ml10min后点片，双侧肾盂肾盏呈蟹足状，使用R200X线机。随即作CTU，双侧多发性肾囊肿。
参考文献
[1]王央雄.影像诊断学.上海医科大学出版社1991，5：105.
[2]杨华.常规静脉肾盂造影下不显影的原因分析吉林医学2010，31（12）：1674.
[3]李松林.无压式大剂量动态静脉尿路造影在诊断泌尿疾病中的临床应用实用医学影像杂志2010,11(4)：254-255.