朴桂香潘彦霞（黑龙江省林业第二医院黑龙江伊春153100）
【中图分类号】R473【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2009)29-0198-02
气管切开术是一种急救手术，最初仅用于解除喉阻塞引起的呼吸困难。随着对呼吸道的病理生理功能的深入研究，其应用范围已有很大的扩展。成为重要的辅助性治疗手段。它的术后护理尤为重要，护理不当会引起很多并发症，甚至危及生命。所以此类手术病人需要我们的精心护理，才能达到预期的愈合。
一首先先了解一下它的适应症
（1）咽部阻塞而有呼吸困难者，如咽部肿瘤、脓肿等。
（2）喉阻塞（3）各种原因所致的下呼吸道分泌物潴留。
术前难点护理：（1）心理疏导多数病人伴有紧张，焦虑。应了解病人的年龄、性别、文化层次、职业、社会职位、压力应对方式、对疾病的认知程度、经济收入等，根据病人的具体情况评估病人的心态，以便协助病人选择有效的、能够接受的治疗方案。多介绍痊愈病人情况，少说术后并发症及引起病人情绪变化的话语，注意谈话姿势和距离，态度诚恳，拉近了与病人的心理距离，使病人得到了安全感，消除顾虑，提高战胜疾病的信心，为手术的顺利进行打下了基础。
（2）物品准备急救药品准备齐全，并备好吸引器、氧气、监护仪、手电筒、气管套管、注射器、开口器、压舌板、温湿度计、写字板、无菌血管钳、气管切开包等，铺麻醉床，充分的准备为术后病人起到安全的保障，做到忙而不乱，井然有序，由此树立良好的医疗护理形象。
（3）病室要求环境准备工作很必要，安排在重危病室或单人房间。因气管切开后空气直接由切口处进入气管，改变了从鼻呼吸的途径，要求室内空气洁净，湿润，温暖。温度保持在22-24℃，湿度60-80%，术前空气消毒液喷洒并紫外线照射后开窗通风，避免病人回室后因特殊气味引起剧烈咳嗽。
术后难点护理：1.体位如无颅内压增高，头位可稍低，有利于呼吸道分泌物排出，但临床术后病人多采取头高足低位较舒适，尤其喉癌术后病人头部应处于前倾位，单纯喉梗阻气管切开的病人自由体位，多坐位头前倾。专人护理，留有陪护一人。护士娴熟的技术，和蔼的态度，亲人的陪伴，给病人较强的安全感，有利于病情的好转。
2.术后防止发生脱管，首先气管套管上的系带要松紧适宜，为防止因渗液浸湿而经常更换系带，可以在系带外串上止血带，这样有利于擦拭，减少更换系带引起脱管。还应避免术后病人剧烈咳嗽和打喷嚏，引起脱管。
3.保持呼吸道通畅，及时吸痰。气管切开的病人，咳嗽排痰困难，应随时清除气道中的痰液，吸痰时要严格遵守操作规程，注意无菌操作。
（1）吸痰前评估病人痰鸣音位置和性质，决定吸痰管插入深度，吸引器装置一般限于成人40kPa左右，小儿小于40kPa。
(2)一次吸痰不超过15秒，连续吸痰不超过3分钟。吸痰管左右旋转向上提拉，边吸边退，吸痰前后视病情加大氧流量每分钟3～5升，如上呼吸机的病人吸痰前给纯氧，持续2～3分钟，以预防缺氧和低氧血症。
(3)吸痰过程中注意观察病人面色、心率及血氧饱和度，如有异常及时报告医生。
(4)气管切开病人吸痰管粗细不超过内套管直径的1/2，一根吸管只用一次，保持无菌操作，根据病人年龄选择不同型号的吸痰管。
(5)如痰液黏稠，不易吸出，可采用法：
a.雾化吸入0.9%氯化钠100ml，加庆大霉素8万单位、糜蛋白酶4000单位，地塞米松5mg雾化吸入，每次15～30分钟，每天2～4次，可遵医嘱。也可以雾化吸入坦克舒20mg。
b.定时气管内滴药可给予气管内滴药，每小时1次、药液按医嘱。气管内滴药不但可以稀释痰液，也可以起到局部治疗的作用，同时2小时给予翻身叩背一次，叩背时手指并拢向掌心弯曲成空心拳，从肺底到肺尖反复扣击，有利于痰液吸干净。
4.气管切口的护理
①由于痰液分泌物刺激，术后病人颈部切口易感染，应及时清洁切口周围皮肤，用2%碘伏消毒皮肤，避免使用刺激性消毒剂，以至皮肤长期受刺激产生糜烂。
②使用一次性无菌纱布垫能使滞留的痰液易于吸收，一般每日更换气管垫2次，如有分泌物增多或出血多时应及时更换，并保持清洁干燥。气管垫具有止血、抗感染的作用。
5.气管套管的护理
气管切开患者由于气管与外界直接相通，易使气管内干燥、痰液黏稠、结痂，因此内套管应定时取出清洗消毒。取出清洗消毒时间不超过30分钟左右，防止痰液阻塞和细菌污染，我科均采用浸泡消毒法，先用清水清洗，再用0.3%双氧水浸泡30分钟，浸泡消毒后用0.9%氯化钠彻低冲洗后重新放回内套管。3-4小时/次，
6.语言沟通障碍：关心体贴病人，给予精神安慰：患者经气管切开术后不能发音，可采用书面交谈或动作表示。
7.饮食经鼻饲喂食的在24小时后先给病人鼻饲米汤、蛋羹等易消化的食物，慎喂牛奶，豆浆等易引起腹胀腹泻的食物。鼻饲注入速度宜慢，防止误呛，经常更换胃管放置位置，以防鼻腔粘膜出血、糜烂。术后7—14天切口愈合后，病人可试行经口进食。可先嘱病人带胃管喝无菌生理盐水及或进食糊状食物（如香蕉等），嘱病人细嚼慢咽，进食前多做空咽动作，吞咽时要用力，努力使喉口抬高，协调各吞咽肌的功能。进食时调整好头部位置，多加体会，找出适合进食的最佳体位。吞咽时食物量要少，次数要多，循序渐进。如出现剧烈呛咳，则不要急于经口进食，应将呛咳食物吸引干净，预防吸入性肺炎和其他并发症的发生。
8.拔管的护理
拔管应在病情稳定，呼吸肌功能恢复，咳嗽有力，能自行排痰，解除对气管切开的依赖心理时，才能进行堵塞试验。堵管时，一般第一天塞住1/3，第二天塞住1/2，第三天全堵塞，如堵24-48小时后无呼吸困难，能入睡、进食、咳嗽即可拔管。拔管后的瘘口用75%酒精消毒后，用蝶形胶布拉拢2-3天即可愈合，愈合不良时可以缝合。早期拔管可降低气管感染、溃疡等并发症的发生。
二气管切开常见并发症
1、脱管：常因固定不牢所致，脱管是非常紧急而严重的情况，如不能及时处理将迅速发生窒息，停止呼吸。
2、出血：可由气管切开时止血不彻底，或导管压迫、刺激、吸痰动作粗暴等损伤气管壁造成。患者感胸骨柄处疼痛或痰中带血，一旦发生大出血时，应立即进行气管插管压迫止血。
3、皮下气肿：为气管切开术比较多见的并发症，气肿部位多发生于颈部，偶可延及胸及头部。当发现皮下气肿时，可用甲紫在气肿边缘画以标记，以利观察进展情况。
4、感染：亦为气管切开常见的并发症。与室内空气消毒情况、吸痰操作的污染及原有病情均有关系。
5、气管壁溃疡及穿孔：气管切开后套管选择不合适，或置管时间较长，气囊未定时放气减压等原因均可导致。
6、声门下肉芽肿、瘢痕和狭窄：气管切开术的晚期并发症。
参考文献
[1]杨志寅.口腔科与耳鼻咽喉科急危重症.北京：中国医药科技出版社，2006，738～751.