陈颖
（江苏省连云港市赣榆区人民医院江苏连云港222100）
【摘要】产后出血是分娩期严重并发症,居我国目前孕产妇死亡的首位原因.本文就近年来国内产后出血的治疗研究成果进行回顾性分析，探讨产后出血的高危因素及治疗研究进展。
【关键词】产后出血；高危因素；治疗；进展
【中图分类号】R419【文献标识码】B【文章编号】1003-5028（2015）6-0558-01
产后出血在全球范围内居孕产妇死亡原因首位，也是我国孕产妇死亡的首位原因，尤其在农村更为明显，是现代产科防治的主要研究方向。产后出血的主要原因有子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤、凝血功能障碍。其中以子宫收缩乏力为最常见原因.其次为胎盘因素.在高危因素方面,子宫收缩乏力中,患者全身因素占37.3%,其次为子宫发育状况以及羊水状况.胎盘因素方面,胎盘残留是主要原因,占64%.软产道裂伤方面以宫颈裂伤及阴道裂伤多发生.凝血功能障碍,在孕前或妊娠期已有易于出血倾向,表现为全身不同部位的出血,最多见为子宫大量出血或少量持续不断出血,血液不凝,不易止血.通常而言,胎儿分娩状况以及产妇羊水问题是高危因素产生的主要原因.现将近年来产后出血的治疗研究进展综述如下：
1药物治疗的进展
1.1催产素
催产素对子宫平滑肌有选择性兴奋作用，可增强宫缩，用药后2?3分钟起作用。具有应用简单、疗效可靠、易控制、安全的特点，对于降低产后出血的发生率，降低产妇死亡率具有重要意义。一般在按摩子宫同时,肌注或静脉缓慢推注催产素10U(加入10%或25%葡萄糖液20ml内),然后将催产素10-30U加入10%葡萄糖液500ml内静脉滴注。
1.2卡贝缩宫素：卡贝缩宫素的临床和药理作用与天然的催产素类似。卡贝缩宫素与子宫平滑肌的催产素受体结合，引起子宫的节律性收缩，在原有的收缩基础上，增加其频率和增强子宫张力。压迫子宫肌层内的血管而止血。巧特欣属于长效缩宫素，可以有效预防产后2h内发生的产后出血。研究表明巧特欣联合缩宫素给药，对预防和减少产后出血的效果明显，用药安全且疗效明确。
1.3钙离子具有增加子宫肌细胞收缩力的作用，钙离子是肌肉收缩的重要离子。近年来相继有研究报道静脉应用钙剂可加强宫缩，增加子宫平滑肌对缩宫素的敏感性，对减少产后出血有较好的效果。
1.4米索前列醇是一种合成的前列腺E1衍生物，此药口服可快速吸收，30min达高峰，对各期妊娠子宫均有收缩作用，目前已广泛应用于引产、催产，治疗子宫收缩乏力引起的产后出血。与缩宫素相比，具有比缩宫素更强的子宫收缩作用。另外，由于催产素与米索前列醇对子宫收缩性作用机制不同，对部分使用催产素不敏感的产妇重新使用米索前列醇后，仍能快速增强子宫收缩，减少出血。因此，用米索前列醇预防产后出血是简单安全、高效的方法
1.5欣母沛。欣母沛是美国90年代末研制合成的前列腺素F2α的（15S)-15甲基衍生物的氨丁三醇盐溶液，具有半衰期长，作用时间可持续2-3小时，生物活性增强，子宫平滑肌进行强而有力的收缩，使子宫膜内的血窦和血管迅速闭合，达到止血目的。欣母沛宫颈注射后吸收入血液循环的速度快，15min后卡前列素氨丁三醇达到最高浓度。缩宫素与欣母沛联合用药治疗宫缩乏力性产后出血疗效显著，对减少产后出血的发生率及降低孕产妇死亡率，具有重要意义。
2手术治疗的新进展
2.1乳胶管止血带在前置胎盘术中出血的应用：剖宫产术中充分下推膀胱，下段横切口胎盘处打洞，迅速娩出新生儿，剥离胎盘后迅速充分上提子宫，用乳胶管止血带沿双侧骨盆漏斗韧带及宫颈穹窿部环形扎紧暂时阻断血流，使术野清晰，便于操作。用1号可吸收线在出血处周围从桨膜面缝扎，每针长2?3cm，，间隔1cm，深度为穿透子宫壁全层达子宫内膜，作环形局部缝合，两侧方达子宫动脉内侧缘，这样可减少局部血流，有利于血栓形成，待可吸收线脱落血流重新建立，不影响局部愈合。常规缝合关腹后，再经阴道缝合子宫动脉下行支。
2.2改良B-Lyuch缝合法
将子宫托出腹腔，双手挤压见子宫出血基本停止，则证明行改良缝合术成功的可能性大。以1-0进口可吸收线从子宫切口下缘2cm左侧中外1/3交界处进针。穿过子宫肌层，然后从切口上缘对应部位出针，依次穿过肌层、桨膜层，出针后于宫体中部向宫底方向垂直褥式缝合一针，深达肌层出针，再于子宫底垂直褥式缝合一针〔距宫角3cm)，出针后缝线绕过宫底达子宫后壁，于宫体后壁中部与前壁缝合相对应部位向宫颈方向垂直缝合一针，出针后在相当于子宫下段切口水平，自左向右缝合一针，进出针部位相当于中外1/3交界处。同法缝合右半部从后壁向前壁的缝合，方向相反，最后于切口右侧中外1/3交界处的切缘下方2cm处出针[23]。所有缝合均不穿透蜕膜层，由助手双手纵向挤压子宫，缓慢拉紧缝线的两端后打结，使子宫呈纵向压缩状，外观如同两条纵向背带将子宫大致分为三等份，所以亦有人形象地将这种方法称为"子宫背带式缝合术"[观察子宫出血情况，无出血或出血基本停止常规缝合子宫切口后关腹。
2.3子宫体部环形捆扎术对剖宫产术中子宫体部收缩乏力所致产后出血，经药物治疗无效者，可考虑施行子宫体部环形梱扎术。具体方法如下：将子宫托出腹腔，在输卵管下方穿过阔韧带无血管区，经过子宫后面，再穿过对侧阔韧带在子宫体部前面行捆扎。在第1道结扎线下方2cm卵巢固有韧带下方无血管区进针，同法行第2道捆扎。注意不要扎住卵巢，对下段收缩不佳，可在下段切口的上方1.5cm处旁开2cm子宫动脉外侧无血管区进针行第3道捆扎。此术式将子宫动脉上行支完全结扎，并捆扎了子宫肌层内的血管，止血彻底。手术线为可吸收线，不影响子宫血供。
2.4经阴道宫颈缝合治疗产后出血：经阴道分娩的产后出血患者，无软产道裂伤，经常规处理无效后经阴道行宫颈缝合术，用2/0可吸收线在宫颈前后唇近穹隆处间断缝合，该手术因阻断了子宫动脉下行支而发挥止血作用。该手术无需专门技术和特殊设备。结论经阴道宫颈缝合术处理源于宫颈管的产后出血是一项易操作、安全和高效的保守性手术技术，可避免部分子宫切除术。
2.5动脉栓塞治疗在产科出血中的应用：TAE是指在医学影像设备的导引下，将可塑介入导管经皮股动脉穿刺后插到髂内动脉前干或子宫动脉，所用栓塞物为新鲜的明胶海绵颗粒可将出血动脉从末梢开始栓塞至主干、闭锁整个动脉管腔，从而有效地控制出血。是近年来介入放射学在妇产科领域中的新应用。
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