孙昭1苏丹丹1杨云峰1仲素艳1周晨阳2△1.辽宁省抚顺市中心医院重症医学科辽宁抚顺113006；2.首都医科大学附属北京市安贞医院血管外科北京市100029
【摘要…目的评估氯胺酮对眼部健康儿童眼压的影响。方法2012.1-2013.12共入组83名患儿，按年龄分为三组，其中1-5年龄组28名，6-10年龄组26名，11-15年龄组29名，于PSA之前、氯胺酮注射2.5分钟后，5分钟后以及10分钟后测量并分析患者右眼眼压。结果眼压基线均值为18.16±3.94mmHg，氯胺酮静脉注射总量均值为1.6±0.3mg/kg。各年龄组眼压最大值与基线差的平均值为1-5年龄组1.43±0.52，6-10年龄组1.73±0.65，11-15年龄组2.03±0.71。10分钟时间中各时段眼压变化无统计学意义。结论：给予急诊患儿常规程序化镇静镇痛剂量的氯胺酮并没显著增加眼压。
【关键词…急诊;儿科学;氯胺酮;镇痛;眼压【中图分类号…R775.9【文献标识码…A【文章编号…1276-7808（2015）-04-027-02TheEffectofKetamineonIntraocularPressureinChineseEmergencyPediatricPatientsduringProceduralSedationAbstract:Objective:Thepurposeofthisstudyistoassesstheinfluenceofketamineonintraocularpressureofhealthchildren.Methods:ThisisacohortstudyforthechildrenwhichcometoouremergencydepartmentinJan.2012toDec.2013,thathavetobetreatmentofproceduralsedationandanalgesiawithketamine.PriortoPSA,immediate,2.5minutes,5minutesand10minutesweremeasuredandanalyzedpatientsrightafterintraocularinjectionofketamine.83patientswereenrolled(ofwhich49(61%)weremale,28patientsin1-5agegroup,26patientsin6-10agegroup,29patientsin11-15agegroup).Results:Theaveragetotalamountofintravenousinjectionofketamineis1.6±0.3mg/kg.MeanbaselineIOP18.16±3.94mmHg,afterketamineinjected2.5minutes,themeanIOPwas18.9±3.1mmHg.Meandifferencewas1.47±0.26mmHg.Therewasnosignificantstatisticsdifferencesamongeverypriodineachagegroup.Conclusion:KetaminedoesnotsignificantlyincreaseIOPinpediatricpatientswithouteyeinjuriesreceivingtypicalPSAdosagesinthePED.keyword:Emergency,Pediatrics,Ketamine,Analgesia,Intraocularpressure
前言流行病学研究表明平均眼压为15mmHg，且97%的人均小于24mmHg。高眼压的标准在不同研究中并不一致，尽管大多数研究的正常值上限在22和26mmHg之间。且有一些研究得出年龄会影响眼压的结果。在动物研究、同时使用多个麻醉药的麻醉研究，以及大剂量使用氯胺酮来进行程序化镇静镇痛（proceduralsedationandanalgesia,PSA）的研究中，均发现氯胺酮会让眼压增加[1]。然而，也有研究报告氯胺酮并无显著的增加眼压的作用[2]。作为一款常被应用于小儿麻醉及镇静镇痛的药物[3-5]，我们的研究目标即为测量眼部健康儿童进行氯胺酮PSA眼压的改变，以评估是否使用氯胺酮进行PSA为造成患者视力受损的因素。
1资料与方法1.1研究背景和样本本研究为前瞻性非劣效研究，以评估对眼部健康儿童进行氯胺酮PSA后对眼压的影响。将患者分为1-5,6-10,11-15三个年龄组。排除有青光眼或其他眼部病史的患者，且排除对脂类局麻药，如丙美卡因等过敏的患者。自2012至2013共入组83名患者，其中1-5年龄组28名，6-10年龄组26名，11-15年龄组29名，其中49名（59%）为男性（见表1）。研究中，最常见执行PSA原因为骨折/关节脱位复位，不过在1-5年龄组最常见的原因为脓肿切开引流术和裂伤修补术。
其他原因包括妇科检查及口腔异物取出（见表1）。平均氯胺酮静脉注射总量为1.6±0.3mg/kg。每组患者应用氯胺酮总量没有显著性差异(P=0.44)。患者PSA过程中用的其他药物包括格隆溴铵，咪达唑仑以及昂丹司琼。
表1患者一般情况及治疗情况
注：P为眼压最高值(*)与基线的比较各组各时段眼压均值见表2，各年龄组眼压最大值与基线差的值为1-5年龄组1.43±0.52，6-10年龄组1.73±0.65，11-15年龄组2.03±0.71。我们对各组各时段中眼压最高值与眼压基线进行组间t检验，各组眼压最高值与眼压基线之间无统计学差异。
对总氯胺酮注射量和各时段眼压行Pearson相关性检验，r=0.07，t=0.3，显示两者之间没有剂量依赖性关系(P>0.05)。
3讨论从本研究的结果可以看到，各组应用氯胺酮进行程序性镇静镇痛后尽管三组均观察到均值的升高，三个年龄组平均眼压分别从19.28、18.53、16.72升高到20.71、20.26、18.75，但其间并没统计学差异。
且眼压的改变幅度最高仅有2.03mmHg。如此小的改变甚至对青光眼患者都没临床意义，因眼压昼夜波动的幅度都高于此[6]。之前氯胺酮并不被常规应用于眼部损伤患儿的PSA，因通常认为其会增加眼压，故此研究结果对临床实践有指导意义。
先前关于手术室肌注氯胺酮会升高眼压的研究，其麻醉时肌注的氯胺酮剂量(5-10mg/kg)远超PSA常规肌注用量(2-4mg/kg)[7]，而PSA静注氯胺酮标准起始量为1mg/kg，通常不超过2mg/kg。本实验中，我们对氯胺酮注射量与各时段眼压间的关系进行了Pearson相关性检验，结果认为使用氯胺酮行PSA时用量与眼压无剂量依赖性关系(r=0.07,P>0.05)。此外，这些研究并没把眼部手术患者列为排除标准，或许这些研究的入组患者本身就有某种类型的眼部疾病。这些手术室进行的研究同时也混合应用了多种其他辅助麻醉药物，如阿托品，苯巴比妥，度冷丁，美索比妥，及吸入麻醉药。
我们特别入组了1-5岁的患儿，之前的研究入组的最早的研究为Drayna等人入组的7岁患儿的研究[8]。我们认为此项数据很重要，因为这些低龄儿童患者最有可能需要PSA进行彻底的眼科检查。我们的结果显示，1-5年龄组的眼压并没有表现出临床上有意义的变化。
尽管麻醉和镇痛理念和用药日新月异，但氯胺酮因其对呼吸循环的较轻影响和可肌注诱导麻醉的特性在小儿麻醉和镇痛上有着广泛应用。本研究对患儿应用氯胺酮后测量患儿眼压，发现其在各年龄组的应用并未显著增加眼压。但可能仍需大规模多中心临床试验来验证。综上所述，我们认为给予急诊患儿常规程序化镇静镇痛剂量的氯胺酮并没显著增加眼压。
参考文献:[1]GreenSM,RobackMG,KennedyRM,etal.,Clinicalpracticeguidelineforemergencydepartmentketaminedissociativesedation:2011update,AnnEmergMed,2011,57:449-461.[2]HalsteadSM,DeakyneSJ,BajajL,etal.Theeffectofketamineonintraocularpressureinpediatricpatientsduringproceduralsedation[J].AcademicEmergencyMedicine,2012,19(10):1145-1150.[3]李爱民,郭利华.氯胺酮联合丙泊酚在小儿麻醉中的疗效观察[J].中外医疗,2013,32(34):110-111.[4]武建斌,陈彪,张永林.氯胺酮—得普利麻复合静脉麻醉在小儿下腹部手术中的应用探究[J].中外医疗,2014,33(2):123-124.[5]赵鹏鹏.两种麻醉药物用于小儿氯胺酮麻醉效果比较分析[J].中外医疗,2013,32(18):86-87.[6]LiuJHK,WeinrebRN.Asymmetryofhabitual24-hourintraocularpressurerhythminglaucomapatients[J].InvestigativeOphthalmology&VisualScience,2014:IOVS-14-14464.[7]WadiaS,BholaR,LorenzD,etal.KetamineandIntraocularPressureinChildren[J].Annalsofemergencymedicine,2014.[8]P.C.Drayna，C.Estrada，W.Wang，etal.,Ketamineisnotassociatedwithelevationofintraocularpressureduringproceduralsedation[J],TheAmericanjournalofemergencymedicine,2012,30(7):1215作者简介：孙昭（1972--），女，辽宁省抚顺市中心医院重症医学科，门诊部主任，本科